Публикация научных статей.
Вход на сайт
E-mail:
Пароль:
Запомнить
Регистрация/
Забыли пароль?
Международный научно-исследовательский журнал публикации ВАК
Научные направления
Поделиться:
Статья опубликована в №42 (февраль) 2017
Разделы: Медицина
Размещена 27.02.2017. Последняя правка: 23.02.2017.

К ВОПРОСУ О ДРЕНИРОВАНИИ ОЧАГОВ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ДЕСТРУКЦИИ

Солодов Юрий Юрьевич

кандидат медицинских наук

Оренбургский Государственный Медицинский Университет

ассистент кафедры факультетской хирургии

Демин Дмитрий Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, Оренбургский государственный медицинский университет. Лайков Алексей Владимирович, кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики, Оренбургская городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова.


Аннотация:
В статье предложен новый способ дренирования очагов некротической деструкции при некротическом панкреатите. Изучены результаты различных способов хирургического лечения данной патологии. Выявлена более высокая эффективность предлагаемой методики в сравнении с пункционным дренированием и открытыми оперативными вмешательствами.


Abstract:
The article provide a new drainage method of necrotizing pancreatitis. Results of various surgical treatment methods were studied. Revealed higher efficiency of the proposed method in comparison with needle drainage and open surgery.


Ключевые слова:
некротический панкреатит; миниинвазивный доступ; ультразвуковая навигация.

Keywords:
necrotizing pancreatitis; miniinvasive access; ultrasonic navigation.


УДК 616.37-002.3

Введение. Некротический панкреатит одно из самых сложных, тяжелых и экономически затратных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В середине ХХ века было описано чуть более 300 случаев заболевания, при этом все они рассматривались как казуистика. В настоящее время, по данным ВОЗ, отмечается неуклонный рост заболеваемости по всему миру до 800 человек на 1 млн. населения.

Среди наиболее частых осложнений панкреонекроза на первый план выходят интраабдоминальные и ретроперитонеальные жидкостные образования. При этом у 40-70% больных в последующем происходит инфицирование очагов некротической деструкции [1]. Присоединении инфекции к изначально асептическим очагам некроза, как в самой железе, так и в парапанкреатических тканях сопровождается высокой летальностью, достигающей 75%, а по некоторым данным даже 85% [8, 10, 12]. Резюмируя написанное, необходимо отметить, что в России от различных форм панкреонекроза ежегодно умирает около 20 000 пациентов [4, 7].

Актуальность. История развития хирургической тактики при некротическом панкреатите пережила ряд сменяющих друг друга и во многом противоположных взглядов – от ранних вмешательств сопровождающихся высокой летальностью, до полного запрета на любые операции. К сожалению, даже в настоящее время не существует чётко определенных стандартов лечения при выявлении очагов некротической деструкции, поэтому специалисты нередко затрудняются в выборе метода лечения. В свою очередь неадекватный выбор хирургического подхода во многом способствует неудовлетворительным результатам лечения [3, 5, 6, 9].

Нерешенность изложенной проблемы обосновывает актуальность и бесспорную необходимость разработки алгоритма принятия врачебных решений в рамках доминирующей в настоящее время концепции минимизации операционной травмы.

Цель исследования.Улучшить результаты лечения больных с некротическим панкреатитом за счёт внедрения миниинвазивного доступа под интраоперационной ультразвуковой навигацией с последующей оптимизацией хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Определить показания к выполнению дренирования из миниинвазивного доступа под интраоперационной ультразвуковой навигацией у больных с некротическим панкреатитом.

2. Провести сравнительный анализ результатов дренирования очагов некротической деструкции с использованием традиционных (открытая хирургия, пункционная хирургия) оперативных вмешательств и предлагаемой методики.

3. Разработать алгоритм применения миниинвазивного доступа при хирургическом лечении некротического панкреатита.

Материалы и методы.

Материалы исследования базируются на результатах лечения 118 пациентов с панкреонекрозом, осложненным формированием панкреатических жидкостных образований:

1) стерильных и инфицированных парапанкреатических жидкостных скоплений;

2) стерильных и инфицированных постнекротических кист поджелудочной железы;

3) панкреатических абсцессов различных локализаций;

4) гнойно-некротическим парапанкреатитом.

В работу не включались пациенты с распространенным перитонитом на фоне нарушения целостности стенки жидкостного образования.

Все обследованные пациенты были разделены на 3 группы: I группа состояла из 38 пациентов, оперированных традиционно; II группа – из 37 пациентов, оперированных с использованием чрескожного пункционного дренирования под ультразвуковой навигацией; III группа (основная) – из 43 пациентов, оперированных из миниинвазивного доступа под интраоперационной ультразвуковой навигацией. Параллельно все больные получали стандартное комплексное консервативное лечение согласно современным принципам терапии острого панкреатита.

Сущность предложенной методики. С целью предоперационного планирования всем больным выполняют компьютерную томографию для определения архитектоники патологического очага и уточнения его локализации. После стандартной предоперационной подготовки и премедикации пациенту в операционной выполняют ультразвуковое исследование, при котором окончательно устанавливается точка вмешательства в проекции «акустического окна». Пациента укладывают в удобное для доступа положение, вводят в наркоз. С соблюдением условий асептики под общей анестезией делают небольшой разрез кожи (до 5 см) в выбранной точке и под постоянной интраоперационной ультразвуковой навигацией послойно осуществляют доступ к жидкостному образованию. После проникновения в полость жидкостного образования аспирируют его содержимое электроотсосом с последующей ревизией остаточной полости тупфером (или пальцем), удалением через раневой канал секвестров (если имеются) и ультразвуковым контролем эффективности опорожнения полости. После полного удаления содержимого, подтвержденного УЗИ, производят установку дренажей крупного диаметра (0,8-1,0 см) в остаточную полость, дренажи фиксируют к коже (рисунок 3). Вмешательство выполняется стандартным набором хирургических инструментов.
В послеоперационном периоде были проведены клинические наблюдения за пациентами. Интенсивность болевого синдрома в проекции послеоперационной раны определяли по десятибалльной визуально-аналоговой шкале [11]. Методика: на неградуированной линии пластмассовая линейка длиной 10 см пациент отмечает точку, которая, по его мнению, соответствует выраженности боли. Левая граница линии - «боли нет», правая - «наихудшая боль». На обратной стороне линейки отмечены сантиметровые деления, по которым мы отмечали полученное значение. Опросы проводились в первые пять дней после операции.

Оценка клинической эффективности хирургических вмешательств осуществлена на основе облигатных критериев, предложенных профессором А.Г. Бебуришвили [2]: выполнение плана операции, конверсия к лапаротомии, доступность техники оперирования, длительность операции, продолжительность послеоперационного периода, частота возникновения послеоперационных осложнений, структура послеоперационных осложнений, летальность. Кроме того, нами был введен дополнительный сравнительный критерий – необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств.

Статистическая обработка полученных результатов исследования выполнена с помощью программного комплекса Statistica v6.1. По результатам каждого раздела исследования произведен анализ количественных показателей. Достоверными считались отличия при р<0,05 (95%), что соответствует общепринятым стандартам анализа в медицинских исследованиях.

Результаты исследования.

При анализе всех случаев было установлено, что к моменту обращения в стационар у 75 (63,6%) пациентов на фоне течения панкреонекроза уже имелись сформированные жидкостные образования различных локализаций, наличие которых было выявлено инструментально (УЗИ и КТ) и подтверждено в ходе оперативных вмешательств. У 43 (36,4%) пациентов жидкостные образования сформировались в процессе пребывания в стационаре (таблица 1). 

Таблица 1. Формирование жидкостных образований в наблюдаемых группах

Группы

Сроки

формирования

I группа

(n=38)

II группа

(n=37)

III группа

(n=43)

Итого

(n=118)

Наличие при поступлении

30 (78,9%)

23 (62,2%)

22 (51,2%)

75 (63,6%)

Формирование за время госпитализации

8 (21,1%)

14 (37,8%)

21 (48,8%)

43 (36,4%)

В ходе распределения пациентов по группам производился анализ видов жидкостных образований (таблица 2).

Таблица 2. Виды жидкостных образований

Группы

Виды

жидкостных образований

I группа

(n=38)

II группа

(n=37)

III группа

(n=43)

Итого

(n=118)

1.Панкреатические абсцессы

12 (31,6%)

10 (27,1%)

18 (41,9%)

40 (33,9%)

2.Постнекротические кисты:

15 (39,5%)

19 (51,3%)

11 (25,6%)

45 (38,1%)

- стерильные

10

14

6

30

- инфицированные

5

5

5

15

3.Острые жидкостные скопления:

8 (21%)

6 (16,2%)

10 (23,2%)

24 (20,3%)

- стерильные

1

4

5

10

- инфицированные

1

2

5

8

4.Гнойно-некротический парапанкреатит

3 (7,9%)

2 (5,4%)

4 (9,3%)

9 (7,7%)

Как видно из представленной таблицы, предлагаемая нами методика была апробирована на всех возможных видах жидкостных образований, возникающих на фоне течения панкреонекроза.

Все наблюдаемые группы являлись равнозначными и сопоставимыми по возрасту, полу, наличию сопутствующей патологии и тяжести общего состояния перед оперативным вмешательством.

Агрессивность воздействия на организм вида операционного доступа подтверждается выраженностью болевого синдрома. Так в I группе наблюдения его длительность колебалась в среднем 9,5±1,8 суток, что в 1,5 раза дольше, чем у больных III группы, и в 2,3 раза – чем во II группе. При изучении пятисуточной динамики регрессия интенсивности болевой реакции шла практически в таком же соотношении.
В конце исследования был произведен сравнительный анализ [2] результатов различных методов хирургического лечения пациентов (таблица 3).

Таблица 3. Оценка эффективности методов хирургического лечения

Группы

Критерии

I группа

(n=38)

II группа

(n=37)

III группа

(n=43)

1.Выполнение плана операции

100%

 

100%

 

100%

 

2.Конверсия к лапаротомии

0%

0%

3.Доступность техники оперирования

Высшая категория – 68,4%

I и II категории – 31,6%

Высшая категория –86,5%

I и II категории – 10,8%

Высшая категория –58,1%

I и II категории – 41,9%

4.Длительность операции (минуты, Me [Q25; Q75])

65 [40; 80]

(n=38)

pIII-I=0,000002

20 [15; 30]

(n=37)

pIII-II=0,002

32,5 [20; 45]

(n=43)

5.Продолжительность послеоперационного периода (сутки, Me [Q25; Q75])

17,5 [15; 31]

(n=32)

pIII-I=0,057

16,0 [11; 27]

(n=35)

pIII-II=0,049

21,0 [14; 51]

(n=42)

 

6.Частота возникновения 

послеоперационных осложнений

42,1% (16 осложнений)

X2=11,67

pIII-I=0,0006

18,9% (7 осложнений)

X2=1,55

pIII-II=0,21

9,3% (4 осложнения)

7.1.Местные осложнения

26,3% (10 осложнений)

X2=9,89

pIII-I=0,0017

8,1% (3 осложнения)

X2=1,4

pIII-II=0,23

 2,3% (1 осложнение)

7.2.Осложнения со стороны других органов и систем

15,8% (6 осложнений)

X2=1,59

pIII-I=0,21

10,8% (4 осложнения)

X2=0,37

pIII-II=0,54

7% (3 осложнения)

8.Летальность

15,8% (6 случаев)

X2=4,77

pIII-I=0,028

5,4% (2 случая)

X2=0,55

pIII-II=0,46

2,3% (1 случай)

9.Частота выполнения повторных операций

7,9% (3 случая)

X2=0,32

pIII-I=0,57

35,1% (13 случаев)

X2=6,3

pIII-II=0,012

11,6% (5 случаев)

 

При анализе летальности выявлено, что в наблюдаемой выборке летальность составила 9 случаев (7,7%). Такие данные лишний раз подчеркивают большую медицинскую, социальную и экономическую значимость проблемы острого панкреатита. В целом частота неблагоприятных исходов в группах, прооперированных с использованием малоинвазивных методов лечения, на порядок ниже, чем в группе с традиционным лечением.

В структуре осложнений у больных III группы обращает на себя внимание минимальное количество осложнений, как местного, так и общего характера. У большинства пациентов (70,4%) течение панкреонекроза носило тяжелый характер, что само по себе привело к истощению резервных возможностей их организма. Кроме этого многие из них были отягощены сопутствующими заболеваниями. Соответственно, с ростом операционной агрессии увеличивается количество осложнений, связанных с выполнением оперативного вмешательства. Данную закономерность удалось проследить в I группе. У больных II группы, в отличие от I группы, большое количество осложнений, возникших в области оперативного вмешательства, во всех случаях было связано с ограниченными возможностями методики пункционного дренирования.

Необходимость выполнения повторных операций является непосредственным результатом, отражающим правильность выбора хирургического подхода. В результате анализа причин, послуживших основанием для повторных операций, выявлено что в III группе в ходе лечебного процесса ни в одном случае не возникла необходимость выполнения повторных вмешательств, связанных с неэффективностью дренирования и последующим расширением объема вмешательства. Выполнение повторных операций было связано с формированием новых жидкостных образований, не связанных с первичным очагом (результаты подтверждены данными КТ и интраоперационно). У больных I группы такая необходимость возникла в 1 случае (2,6%).

В противоположность этому у больных II группы неэффективность дренирования потребовала расширения объема дренирования жидкостных образований в 5 случаях (13,5%) и одно повторное пункционное дренирование (2,7%) – без расширения объема. Данная тенденция объясняется отсутствием возможности полноценной инструментальной ревизии жидкостной полости, и как следствие, неадекватной санацией патологического очага. Кроме того, во II группе были выполнены 4 (10,8%) повторные операции, связанные с дислокацией дренажа из полости жидкостного образования в послеоперационном периоде. В I и III группах такой необходимости не возникало.

По протоколам КТ установлено, что во II группе всего у 4 (10,8%) больных в составе жидкостного образования были описаны признаки наличия секвестров. Всем им первоначально выполнялось пункционное дренирование, и в последующем всем (100%) потребовалось выполнение повторных дренирующих операций. Во время повторных операций в дренируемых полостях были обнаружены крупные, свободно лежащие секвестры, поддерживающие очаг воспаления, неспособные к эвакуации вследствие недостаточного диаметра дренажных трубок. Все это говорит о недостаточной эффективности пункционного дренирования панкреатических жидкостных образований, содержащих помимо жидкостного компонента плотные некротические ткани.

После выполнения всех этапов научного исследования нами был разработан алгоритм применения миниинвазивного доступа при хирургическом лечении некротического панкреатита:

1) при наличии панкреатического жидкостного образования с однородным жидкостным компонентом операцией выбора являются пункционное дренирование образования под УЗИ-контролем.

2) при наличии тканевого компонента в составе очага деструкции следует прибегнуть к наружному дренированию жидкостных образований, выполняемому из миниинвазивного доступа под интраоперационной УЗ-навигацией.

3) традиционную операцию следует выполнять лишь при отсутствии возможности выполнения малоинвазивных методов, либо при их неэффективности.

Выводы.

1. Реализация на практике предложенного алгоритма позволяет существенно снизить смертность по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами и пункционным дренированием, уменьшить частоту возникновения послеоперационных осложнений как местного, так и общего характера, и избежать необходимости выполнения повторных вмешательств, направленных на расширение объема дренирования.

2. Предложенный способ оперативного лечения отличается минимальной травматичностью, является более эффективным по сравнению с пункционным дренированием под УЗИ-контролем и открытыми методами оперативного лечения, доступным и технически выполнимым в условиях любого хирургического стационара.

Библиографический список:

1. Батвинков, Н.И. Хирургическое лечение больных панкреонекрозом и его осложнениями / Н.И. Батвинков // Декабрьские чтения по неотложной хирургии : сб. ст.; под ред. Г.П. Шороха. – Минск, 1999. – Т. 4, № 1. – С. 153–155.
2. Бебуришвили, А.Г. Технологические составляющие и оценка эффективности применения сочетанных минилапаротомных и лапароскопических операций / А.Г. Бебуришвили, С.В. Михин, С.И. Панин // Эндоскопическая хирургия. – 2005. – № 4. – С. 29-34.
3. Вопросы классификации острого панкреатита / В.А. Кубышкин [и др.] // Анналы хир. гепатологии. – 2012. – № 2. – С. 86-94.
4. Гальперин, Э.И. Инфицированный панкреонекроз / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев и др. // Хирургия. – 2002. – № 9. – С. 82-84.
5. Деллинджер, Э.П. Инфекционные осложнения панкреатита / Э.П. Деллинджер // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2006. – Т. 5, № 2. – С. 108–118. 32.
6. Дюжева, Т.Г. Панкреонекроз: неиспользованные резервы лечения (дискуссионные вопросы к круглому столу) / Т.Г. Дюжева, Э.И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – № 2. – С. 46–51.
7. Ермолов, А.С. Современные аспекты хирургической тактики лечения перитонита / А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова, Ф.В. Кифус и др. // Материалы городского семинара (Москва, 18 дек. 2000 г.). – М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2000. – С. 3-7.
8. Савельев, В.С. Клиническая хирургия: нац. рук. : в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. – 832 с.
9. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита / Б.С. Брискин [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2009.– Т. 14, № 3. – С. 20–26.
10. Beger, H.G. Acute pancreatitis: research and clinical management / H.G. Beger, M. Büchler. – Springer London, Limited, 2011. – 412 p.
11. Huskisson, E.C. Measurement of pain // Lancet. – 1974. – Vol. 2. – P. 1127-1131.
12. Johnson, C.D. Pancreatic disease: protocols and clinical research / C.D. Johnson.– N.Y. : CWI-S, 2009. – 125 p.




Рецензии:

28.02.2017, 6:54 Розыходжаева Гульнора Ахмедовна
Рецензия: Статья посвящена актуальной проблеме. Статья оригинальная, написана с соблюдением всех установленных правил. Материалы и полученные результаты проанализированы,статистически обработаны. Статья соответствует всем требованиям оригинальных публикаций и может быть опубликована.

28.02.2017, 8:07 Зияева Шахида Тулаевна
Рецензия: Рецензия: Статья посвящена очень актуальной теме. Авторы добились хороших методов хирургического лечения некротического панкреатита. Способ оперативного лечения проводится с минимальной травмой для больного и очень эффективен по сравнению с другими методами. Статья написано грамотно, с соблюдением установленных правил. Статья соответствует всем требованиям и может быть опубликована.

28.02.2017, 11:01 Базарова Сайёра Абдубаситовна
Рецензия: Статья актуальна, задачи решаемые в исследовании важны для практического здравоохранения.Материал, представленный в публикации изложен авторами последовательно, логично, грамотно, легко читается и воспринимается. Заключение, логично вытекает из полученных результатов. Статья соответствует всем требования научных публикаций и может быть опубликована.



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий


 
 

Вверх