Статья опубликована в №50 (октябрь) 2017
Разделы: Медицина
Размещена 16.10.2017.
Просмотров - 2032

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ХОБЛ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

Андрейчикова Мария Андреевна

отсутствует

Белорусский государственный медицинский университет

студент

Пузик А.С., студент белорусского государственного медицинского университета; Ялонецкий И.З., ассистент кафедры Анестезиологии и реанимации Белорусского государственного медицинского университета

УДК 616-08

Актуальность. В 2015г. смертность от ХОБЛ по всему миру составила 6%, что в абсолютных цифрах составляет 3,17млн. смертей. В Республике Беларусь этот показатель также растет. В 2012г. ХОБЛ стала причиной смерти у 1,7%, в то время как в 2015г. он уже достиг отметки в 2,1%. По прогнозам ВОЗ к 2030г. ХОБЛ станет 3-й причиной смертности по всему земному шару.[8] Тем более, актуальным  является вопрос о  лечении данного заболевания. 

При взаимодействии национального института сердца, легких и крови, национального института здоровья США и Всемирной организации здравоохранения в 2001г. был создан глобальный документ, описывающий актуальные позиции к классификации, диагностике, профилактике и лечению ХОБЛ. (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD))[7]. В данном документе эффективность НИВЛ оценивается как высокая, однако, глобального протокола проведения НИВЛ не существует. В Республике данный метод не имеет четких рекомендаций и не применяется в широкой практике.

Физиологические аспекты применения НИВЛ

НИВЛ позволяет улучшить газообомен, снизить гипоксимию, гиперкапнию и устранить ацидоз, таким образом снизив кислородную цену дыхания, и позволяет предотвратить развития утомления дыхательной мускулатуры. У пациентов, требующих респираторной поддержки, как правило, увеличена резистивность дыхательных путей, снижен комплаенс легких и присутствует динамическая гиперинсуфляция. Благодаря рекрутизации альвеол удается увеличить функциональную остаточную емкость легких, увеличить альвеолярную вентиляцию, что особенно актуально у пациентов с ХОБЛ, и улучшить вентиляционно-перфузионное соотношение(VA/Q). Также, следует обратить внимание на то, что разрешение гиперкапнии при НИВЛ происходит медленнее, чем при ИВЛ, что не должно являться признаком неэффективности НИВЛ. [9] У пациентов с ХОБЛ удается достичь увеличения дыхательного объема снижение частоты дыхания и диафрагмальной активности. Это следует из уменьшения нагнетания трансдиафрагмального давления. [4,5,6]

Пациенты с ОСН или ХСН также профитируют от данного метода вентиляции, т.к. у них увеличивается сердечный выброс, а так же фракция выброса, снижается митральная регургитация, конечно-диастолический размер левого желудочка и давление заклинивания в легочной артерии. Увеличение сердечного выброса наблюдается только у пациентов с сердечной недостаточностью, потому как в норме сердечный выброс тесно зависит от преднагрузки. Положительное давление в дыхательных путях увеличивает внутригрудное давление, что приводит к уменьшению пост- и увеличению перднагрузки. В свою очередь, преднагрузка является решающим критерием для сердечного выброса у пациентов с СН. Пораженное сердце не справляется с давлением в аорте, а его уменьшение способствует увеличению выброса. [10]

В 2017 году нами было проведено самостоятельное исследования с целью изучить эффективность применения НИВЛ у пациентов старших возрастных групп, страдающих от ХОБЛ в стадии обострения.

Задачи:

1. Изучение литературы по данной тематике.

2. Подбор пациентов, забор материала и его исследование.

3. Анализ полученных результатов.

Материал и методы. Исследования проводились на базе УЗ «6-я ГКБ» г.Минска. Нами было исследовано 24 пациентов, которые были разделены на 2 группы. Группа I - пациенты, получившие инвазивную респираторную поддержку(n=11). Группа II –пациенты с неинвазивной поддержкой(n=13).Абсолютное большинство пациентов было мужчинами(n=23) (таблица1).

 

Таблица 1. Описание исследованных групп

Показатель	Группа I(n=11)	Группа II(n=13)
Вид респираторной поддержки	И-ИВЛ	Н-ИВЛ
возраст(Me[SD])	67,5[57;74]	69[63;85]
Смертность(случай)	10	2

Критериями включения являлись:

Заболевания ХОБЛ, ИБС, АКС и АГ 2-3 у пациентов в возрасте 50 лет и более. Уровень сознания всех пациентов был оценен  как 12 баллов или выше по ШКГ.

 Из исследования были исключены пациенты, получавшие инотропную поддержку, имеющие желудочно-кишечные кровотечения, страдающие от острой хирургической патологии, а также пациенты в психотических состояниях. 

Показатели КОС артериальной крови оценивались на 4-х этапах (до начала респираторной поддержки, через 1-5ч, через 12ч, через 24ч). Кроме этого, учитывались  возраст, общее состояние по шкале APACHE II, длительность пребывания в стационаре и в ОИТР. В связи с тем, что основной эффект от респираторной поддержки проявляется в первые 24 часа, нами были выбраны вышеперечисленные интервалы.

Респираторная поддержка в обеих группа оказывалась аппаратами фирмы Hamilton Raphael Silver. В группе I основным режимом И-ИВЛ являлся   PSMI-V. Для группы II использовался режим CPAP с  показателем PEEP от 14 до 20 мм. рт. ст. В зависимости от толерантности пациента к проводимому лечению сеансы продолжались от 24 до 1ч. с перерывами в 6ч.

Статистическая обработка данных проводилась в ППП «STATISTICA 10» с использованием непараметрических критериев Вилкоксона-Коновалова и Манни-Уитни.

На первом этапе по показателям КОС статистически значимой разницы между группами выявлено не было. Для более наглядного представления результатов, полученные данные представлены в таблице 2. 

  

Таблица 2. Сравнение показателей КОС между группами на 1 этапе

Показатель	Группа I(n=11)	группа II(n=13)	p
pH (Me[SD])	7,21 [7,16;7,28]	7,26 [7,20;7,33]	0,2102
pCO2,mmHg (Me[SD])	62,50 [57,70;77,70]	63,80 [60,70;67,80]	0,3737
pO2,mmHg (Me[SD])	62,00 [36,90;73,60]	84,90 [54,00;114,00]	0,0890
Hb, g/l (Me[SD])	158,00 [134,00;191,00]	162,50 [133,50; 177,00]	0,6969
SO2,% (Me[SD])	85,00 [77,60;94,40]	95,70 [86,10;96,90]	0,1212
Lac, mmol/l (Me[SD])	2,00 [1,20;3,50]	1,80 [1,70;2,10]	0,1212

 

Даже если показатели значительно отличались между собой, как при pO₂ на 27%, то разница не имела статистической значимости(p=0,09). Такие исходные результаты позволили нам оценивать группы между собой на дальнейших этапах. Результатом второго этапа стала статистически значимая разница в 36% по показателям лактата в артериальной крови между 1-й и 2-й группами, что свидетельствует о разгрузке дыхательных мышц и уменьшении количества анаэробных процессов в организме.  В первой группе I - (Me[SD]) 3,3 [2,15; 4,9], во II - 2,1 [1,5; 2,4].  Оценивая величину рСО₂ в группе с Н-ИВЛ удалось установить статистически значимую разницу между 1 и 2 этапами, 63,50 [60,70; 67,80] и 54,2[46,80;56,50]  соответственно. Уменьшение парциального давления углекислого газа привело к улучшению клинического состояния пациентов в виде уменьшения одышки и субъективного чувства дискомфорта. Результат анализа состояния по шкале APACHE II был идентичен. Исходное состояния  по истечении суток улучшилось на 17%, 18,0 [16,00;23,00 ] на 1 этапе и 15,00 [13,00 17,00] на втором.

Таблица 3. Сравнение КОС и баллов по шкале APACHE II между 1 и 4 этапами

Показатель	Группа I(n=11)		Группа II(n=13)
	4й этап	Сравнение р между 1вым и 4тым этапами	4й этап	Сравнение р между 1вым и 4тым этапами
pH (Me[SD])	7,34 [72,27;7,42]	0,04685	7,39 [7,36;7,43]	0,01796
pCO2,mmHg (Me[SD])	51,70[37,80;72,90]	0,3329	45,80[41,10;58,85]	0,01172
APACHE II (Me[SD])	16[16;20]	0,7353	15[13;17]	0,0209

 

Во II-й группе 2 пациента были переведены на И-ИВЛ в связи с неэффективностью Н-ИВЛ. Летальных случаев во II-й было двое. Среди пациентов I-й группы летальность составила 81,8%. Причинами летальности стали развившиеся осложнения: системная полиорганная недостаточность и вторичная пневмония.

Клинический случай

Пациент А., 1950 г.р., поступил 11.04.17  в 6 ГКБ в отделение пульмонологии №2. Переведен в АРО  14.05.17.

Пациент А поступил 11.04.2017г в 6 ГКБ в пульмонологическое отделение №2 с жалобами на одышку, затруднение дыхания, кашель с вязкой макротой, слабость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести.  Аускультативно: в легких дыхание везикулярное, умеренно ослабленно больше в нижних отделах, сухие хрипы рассеянно с двух сторон. ЧД 18/мин.

Из анамнеза: длительно страдает ХОБЛ. Стаж курильщика – 25 лет. Неоднократно находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении №2.

14.04.2017 в связи с ухудшением состояния (нарастанием одышки, помутнением сознания, по КОС: pCO₂ -127 мм рт ст, pO₂ – 72 мм. рт. ст.,  pH – 7,092, FiO₂=0,7), был проведен консилиум с решением о переводе пациента в АРО 6ГКБ. В АРО пациенту была оказана респираторная поддержка в виде ИВЛ аппаратом  Rafael в режиме PSMIV с параметрами Рsupp – 20смН₂О, Рвыс – 25см Н₂О, РЕЕР – 5см Н₂О,FiO₂ 0,35, f – 16/мин. 

15.04.17 в 6.00 показатели КОС стабилизировались (pCO₂ -70,6 мм рт ст, pO₂ – 63,9 мм. рт. ст.,  pH – 7,373, FiO₂ – 0,3), пациент бы экстубирован. На протяжении дня  - дыхание самостоятельное, ЧД 18-24, SО₂ – 96-98%. Гемодинамически стабилен.

16.04.17 состояние пациента ухудшается, нарастает ДН , по КОС ( 06:31) – pCО₂ -98 мм рт ст, pO₂ – 44,1 мм. рт. ст.,  pH – 7,269, F0₂ – 36,5%. Пациент переводится на ИВЛ аппаратом  Rafael в режимеDuoPAP с параметрами : Рsupp – 20смН₂О, Рсont – 25см Н₂О, РЕЕР – 5см Н₂О, FiO2 0,35, f – 14/мин. С аппаратом синхронен. SpO2 – 96%. Гемодинамически пациент нестабилен, АД – 115/89 мм рт ст, ЧСС – 83/мин на фоне титрования норадреналина.

17.04.17  на 6.00– состояние пациента тяжелое. Продуктивному контакту недоступен. Продолжается ИВЛ аппаратом  Rafael в том же режиме.

18.04.17.Состояние стабилизируется, пациент в сознании, контакту доступен. Экстубирован. Ввиду самостоятельного дыхания, ясного сознания и стабильной гемоденамики(отсутствие вазопрессорной терапии) на фоне прогрессирования гиперкапнии(17.04 17:58 67,8 мм рт ст; 17.04 22:58 68,7 мм рт ст; 18.04 06:23 76,8 мм рт ст) принято решение о проведении периодических сеансов НВЛ. КОС( 11:04) - pCO2 -67мм рт ст, pO2 –207,8 мм. рт. ст., pH – 7,35, FiO2 0,35

18.04.17 08:30 Протокол неинвазивной ИВЛ

Начат сеанс НВЛ аппаратом Rafael через Silver full-face маску для НВЛ ( Dräger) в режиме NIV в 8:30.

Исходные показатели КОС:  pCO₂ -76 мм рт ст, pO₂ – 90,3 мм. рт. ст.,  pH – 7,33.

Пациент толерантен  к процедуре. МОД на фоне вышеуказанных параметров НВЛ  6,9 – 7,9 л/мин.

Данные КОС на 11:04 (2,5 часа НВЛ): pCO₂ -67 мм рт ст, pO₂ – 207 мм. рт. ст.,  pH – 7,35.

Сеанс НВЛ прекращен ввиду снижения уровня толерантности пациента к процедуре.

Назначена инсуфляция увл кислородом FiO₂= 0,3.

Сеансы  НИВЛ проводились в течение 20 дней, во время их проведения наблюдалось: снижение pCO₂ в крови, нормализация pH крови, а также улучшение субъективных ощущений пациента.  Пациент выписан с  улучшением и стабилизацией показателей 08.05.17( на 24й день пребывания в АРО). С целью продолжения сеансов  и улучшения состояния, пациентом  был приобретен ручной аппарат для неинвазивной вентиляции легких.

Выводы:

1) Раннее начало респираторной поддержки в форме неинвазивной вентиляции легких у пациентов с ХОБЛ позволяет нормализовать показатели газового состояния крови, метаболизма лактата и общего состояния.

2) На основании проведённого исследования, можно рекомендовать более широкое внедрение неинвазивной вентиляции лёгких в клиническую практику.

В заключение, мы хотели бы обсудить и подвести итоги нашего исследования. Основываясь на данных из таблицы 3, можно сделать вывод о том ,что использование НИВЛ значимо улучшает pH , CO₂ и общее состояние пациента. Несмотря на это, стоит обратить внимание на то, что выживаемость может быть связана не только с использованием НИВЛ, но также с фактом того, что исходные данные КОС значительно отличались друг от друга, в частности по показателям рО_2, разница в котором составила 27%. Этот вопрос остается открытым для дальнейших исследований, так как целью нашего исследования являлось изучение изменения КОС у пациентов с обострением ХОБЛ.

1. Ambrosino N., Vagheggini G. Non-invasive ventilation in exacerbations of COPD // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2007. Т. 2. № 4. С. 471–476.
2. Antonelli M. и др. A Comparison of Noninvasive Positive-Pressure Ventilation and Conventional Mechanical Ventilation in Patients with Acute Respiratory Failure // N. Engl. J. Med. 1998. Т. 339. № 7. С. 429–435.
3. Antonelli M. и др. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial // JAMA. 2000. Т. 283. № 2. С. 235–241.
4. Brochard L. и др. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // N. Engl. J. Med. 1995. Т. 333. № 13. С. 817–822.
5. Brochard L. Mechanical ventilation: invasive versus noninvasive // Eur. Respir. J. 2003. Т. 22. № 47 suppl. С. 31–37.
6. Burns K.E.A. и др. Noninvasive ventilation as a weaning strategy for mechanical ventilation in adults with respiratory failure: a Cochrane systematic review // CMAJ Can. Med. Assoc. J. 2014. Т. 186. № 3. С. 112–122..
7. Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких| Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс].URL: http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/04/GOLD_Report_Russian_2014.pdf (дата обращения: 04.12.2016)
8.ВОЗ | Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [Электронный ресурс]. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/ru/ (дата обращения: 04.12.2016)
9. Чучалин А.Г. - Пульмонология. Национальное руководство.// М: ГЭОТАР-Медиа 2014 С.903-930.
10. Царенко С.В. - Практический курс ИВЛ// М.: Медицина 2007. С.79-89.

Рецензии:

20.11.2017, 10:51 Манин Константин Владимирович
Рецензия: Уважаемая Мария Андреевна! Ваша статья написана на актуальную тему и рекомендуется к публикации в журнале. С уважением Манин К.В.



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий