Публикация научных статей.
Вход на сайт
E-mail:
Пароль:
Запомнить
Регистрация/
Забыли пароль?
Вакпрофи. Публикация статей ВАК, Scopus
Научные направления
Поделиться:
Разделы: Медицина
Размещена 08.12.2018. Последняя правка: 08.12.2018.

Причины постановления неправильных диагнозов. Проблемы и пути их решения

Байзулина Диана Габдулкадркызы

Студент 1 курса

Университет "Туран"

Студент 1курса

Кренгауз Ирина Наумовна, кандидат экономических наук, доцент, заведующая кафедрой «Мировая экономика, международные отношения и маркетинг», Университет «Туран»


Аннотация:
В статье рассмотрен один из аспектов качества медицинского обслуживания в Республике Казахстан, его недостатки и способы улучшения.


Abstract:
The article describes one of the aspects of the quality of medical care in the Republic of Kazakhstan, its shortcomings and ways to improve it.


Ключевые слова:
Казахстан; медицина; гемолитическая анемия Минковского-Шоффара; медкадры

Keywords:
Key words: Kazakhstan; medicine; Hemolytic anemia of Minkowski-Chauffard; medical staff


УДК 614.2

Актуальность: Проблемы и вопросы по лечению Гемолитической анемии Минковского-Шоффара (ГА) исследуются еще с выявления болезни с 1900 года, а лечение хирургическим методом – спленэктомией, пользуются с 2001 года, с того же времени наблюдаются и осложнения у пациентов с данным диагнозом.

Из-за активного разрушения клеток эритроцитов и гипербилирубинемии у больных гемолитическими анемиями желчнокаменная болезнь является частым последствием (от 36-50% пациентов). Смерть больных ГА, чаще всего, вызвана образованием камней в желчном пузыре и желчных потоков (ОШЕ 1979).

Ошибочное постановление железодефицитной анемии (ЖДА) у больных гемолитической анемией обычно влечет за собой непотребное назначение железа, которое в данной ситуации еще больше «перегружают» запасы железа в депо. Что приводит к ухудшению состояния больного. Данная ошибка наблюдается с 2007 года по наше время. (57% диагностируемых).

Все вышеизложенное позволяет понять актуальность настоящего исследования, в котором обобщили результаты оперативного лечения, диагностирования людей с ГА с 1900 по 2018 года.

Цель работы - исследовать причины неправильного диагностирования.

Задачи исследования:

- проанализировать причины малого роста медицинских кадров;

- выявить причины неправильного диагностирования;

- оценить состояние печени и желчного пузыря у больных ГА.

Объект исследования работы - медицина

Предмет исследования работы - гемолитическая анемия Минковского-Шоффара.

Научная новизна: Выявлена причина постановки ошибочных диагнозов. Рассмотрены пути их решения. Доказано, что основной уровень качества медицинского обслуживания заключается в мотивации специалистов и мед персонала.

Гипотеза - более ожесточенный и систематизированный отбор специалистов, поможет сократить число некомпетентных медиков, что, соответственно, сократит, число ошибочного постановления диагноза.

Проблемы, связанные с правильным диагностированием, лечением гемолитической анемии Минковского-Шоффара (микросфероцитозом) рассматривают такие биологи и медики, как Дерябина Л.В. [1], Соколова Т.А. [2], Михеева О.М. [3], Кувшинников В.А. [4], Васильева Л.Н.[5], Фадеева О.Ю. [6], Аксенова Е. А.  [7], Титенсор П. [8], Корнухова И. Ю. [9], Тонконогий И.М. [10], Дворецкий Л.И. [11], Дмитренко, Д.М. [12] и многие другие.

Дерябина Л.В. [1], Соколова Т.А. [2], Михеева О.М. [3], Кувшинников В.А. [4], Тонконогий И.М. [10], Васильева Л.Н.[5] сходятся во мнении, что спленэктомия является единственным эффективным в 100 % случаев методом лечения пациентов с наследственным микросфероцитозом.

Я склоняюсь к избеганию трудностей при лечении: вместо дорогостоящего стационарного лечения, лучше профилактика заболеваний – это также подчеркивают в послании президента РК Нурсултана Абишевича Назарбаева 2018 года [13], Стратегии «Казахстан-2050» [14] и Стратегическом плане Министерства здравоохранения Республики Казахстан на 2017-2021 годы [15].

Приходя за лечением в медицинские учреждения, люди рассчитываю узнать точную причину своего недуга и получить высококачественное лечение, которое устранит проблему, вызывающую дискомфорт. Но случаи, когда лечение не проявляет положительного эффекта или же улучшение состояния здоровья отсутствуют вовсе, есть одна из немалых вероятностей, что причиной тому служит ошибочное постановление диагноза. Хоть и официальной статистики неправильно выставленных диагнозов не ведется, но можно опереться на статистические данные, которые ведут общественные организации, к примеру, в России – ООО «Лига Защиты Прав Пациентов». В Казахстане же создание общественных комитетов по защите прав пациентов было решено в 2009 году Сенатором С.Аягановым, и 6 апреля 2015 года Мажилисом Парламента Республики Казахстан во втором чтении одобрен и направлен в Сенат Парламента законопроект «О внесении изменений и дополнений в Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» [16].

В послании Президента РК Нурсултана Абишевича Назарбаева 2018 года говорится о том, что современное здравоохранение должно больше ориентироваться на профилактику заболеваний, а не на дорогостоящее стационарное лечение[13,15]. Своевременное постановление правильного диагноза очень важно, так как вовремя предпринятое лечение может остановить дальнейшее развитие болезни и искоренить ее изначально, что предотвратит возможные последствия и затраты на дорогостоящее стационарное лечение. Причиной растущей частоты постановления неправильных диагнозов может быть выражена в нехватке молодых медицинских специалистов. Об этом еще в 2009 году говорил Сенатор С. Аяганов. Как утверждается, в Казахстане не хватает 5000 врачей и более 2000 средних медработников (за прошедшие 9 лет общее число специалистов возросло только на 16%, табл.1,2). Сегодня мы столкнулись с проблемой старения медицинских кадров. Около 30 процентов медработников страны - старше 50 лет. Такая ситуация сложилась не только из-за непопулярности профессии и невысоких зарплат, но и вследствие неэффективного планирования"[14].

Таблица 1 - Численность врачей и среднего медицинского персонала на 10000 человек

 

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Численность врачей всех специальностей

37,4

37,8

38,8

37,6

38,4

38,8

39,5

39,5

41,6

39,7

Численность среднего медицинского персонала

83,4

86,6

87,5

96,5

100,4

99,5

91,9

92,8

95,3

96,5

Примечание: составлено по источнику [17].

 

Таблица 2 - Численность среднего медицинского персонала

на конец года, человек

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Республика Казахстан

138 610

143 822

159 870

168 661

169 555

160 061

163 937

170 819

175 246

Акмолинская

6 778

6 689

7216

7961

7750

6 836

6 796

6 759

6 902

Актюбинская

5 960

6 269

7241

7423

7542

6 942

7 010

7 042

7 675

Алматинская

9 730

10423

13241

14216

12739

12381

13564

14089

14822

Атырауская

4 019

4 141

4 895

4 993

5 182

4 873

5 074

5 211

5 520

Восточно-Казахстанская

13642

13596

13814

14373

14833

14499

14523

14601

14686

Жамбылская

8 804

9 084

10952

11854

11308

10322

10392

10558

11241

Западно-Казахстанская

6 115

6 097

7 125

7 179

7 244

6 426

6 441

6 622

6 896

Карагандинская

13021

13454

13784

14074

14042

13686

13400

13543

13528

Костанайская

7 480

7 555

8 246

8 061

8 055

7 123

7 154

7 070

7 353

Кызылординская

7 526

8 197

8 629

9 269

9 801

8 077

8 590

8 731

9 590

Мангистауская

4 054

4 278

4 757

5 365

5 694

5 383

5 736

6 091

6 536

Павлодарская

6 769

6 964

7 980

8 126

8 319

7 032

6 979

6 928

7 116

Северо-Казахстанская

6 367

6 250

6 648

6 774

6 747

6 368

6 297

6 181

5 821

Южно-Казахстанская

19064

20561

23495

25845

26385

24208

24077

25433

27277

г. Астана

6 180

6 653

8 024

8 956

9 565

9 960

11125

11800

12075

Продолжение таблицы 2 – Численность среднего медицинского персонала

г. Алматы

13101

13611

13823

14192

14349

15945

16779

20160

18208

Примечание: составлено по источнику [17].

 

В наше время медицинское образование в Казахстане хорошо развито и систематизировано, уже начиная со второго курса в высших медицинских учреждениях студенты проходят практику под их ответственность. И в дальнейшем после закреплении теории, пятого курса, студенты проходят два года интернатуры. Но, не смотря на тщательную подготовку специалистов, вопрос о их качестве остается актуальным. Как заметил вице-министр здравоохранения и социального развития РК Елжан Биртанов, что «сегодняшняя система недофинансируется, причем очень сильно. Сегодня мы на душу населения тратим в среднем всего лишь около 50 тысяч тенге, или 150 долларов. Между тем, в более или менее развитых странах, где видны хорошие показатели в здравоохранении и высокий уровень качества медицины, расходы на душу населения составляют от 1000 до 1500 долларов…разница в оплате труда. Это главное. Пока у нас будет низкая система оплаты труда, у нас не будет мотивационной медицины. Врачи, медсестры, работающие в госсекторе, не заинтересованы в результатах своей работы». Данную проблему решает Елжан Биртанов путем внедрении сдельной системы оплаты труда врачей общей практики, профильных специалистов с 2019 года. «В рамках направления по повышению компетенции специалистов ПМСП (первичной медико-санитарной помощи) планируется внедрить расширенный функционал специалистов ПМСП с учетом делегирования полномочий от профильных специалистов и обеспечить совершенствование подготовки врачей ПМСП путем внедрения стандартов последипломного обучения семейных врачей», - сказал он.

По его словам, с целью мотивации работников в 2019 году будет внедрена сдельная оплата труда врачей общей практики, профильных специалистов с поэтапным повышением тарифов на их услуги.

«Это позволит повысить уровень зарплаты медиков ПМСП до 20%. Дальнейшее разукрупнение участков до 1700 человек на 1 врача ПМСП обеспечит снижение нагрузки на медработника», - уточнил глава ведомства.

Данные работы и усовершенствования в медицинской сфере поможет избежать постановления неправильных диагнозов в Казахстане и поднимет качество квалифицированных медицинских сотрудников.

Нехватки медицинских сотрудников и старые медицинские технологии стимулируют постановления неправильных диагнозов. В данной статье последствия постановления неправильных диагнозов рассматривается на примере Гемолитической анемии Минковского-Шоффара.

Анемия определяется состоянием, которое характеризуется снижением содержания гемоглобина в крови (у мужчин 130 г/л, у женщин 120г/л).  Сама по себе анемия не является болезнью, но встречается как симптом при ряде заболеваний, которые либо связанны с поражением системы крови, либо не зависят от него. Существует множество патогенетических вариантов анемий: железодефицитная, талассемия, апластическая, пернициозная, гемолитическая и т.д. [4].

Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара или же наследственный микросфероцитоз является наследственным заболеванием, передающееся, если генетическая обусловленная болезнь проявляется в случае, если у человека есть хотя бы один соответствующий ей «дефектный» ген, причем этот ген не содержится в половых (Х и Y) хромосомах. Генетический дефект может быть унаследован от любого из родителей, и риск рождения больного ребенка составляет 50%. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Распространенность данного заболевания 1:5000 населения [1,2,5]. Болезнь характеризуется генетическим дефектом белка мембраны эритроцитов, в следствие чего повышается ее проницаемость для ионов натрия, что приводит к набуханию эритроцитов, нарушению способности эритроцитов деформироваться, отщеплению в селезенке части их поверхности, укорочению продолжительности их жизни и разрушению макрофагами селезенки [1,2,3,5]. Продолжительность жизни микросфероцитов в циркулирующей крови резко уменьшается, средний срок их пребывания в кровеносном русле может составлять 12-14 дней (стабильная продолжительность жизни 120-125 дней) [3,9,10,19].

Клиническая картина проявляется тремя наиболее существенными признаками: желтухой, так как она проявляется за счет ускоренного распада эритроцитов, вследствие чего билирубин постоянно образуется в организме, спленомегалией и анемией, так же могут наблюдаться признаки замедленного развития (остановка роста, нарушение лицевого скелета, нарушение расположения зубов и т.д.). Признаки анемии могут проявиться не сразу, а начиная с возраста 5-12 лет или уже в зрелом возрасте, до этого признаки могут не проявляться вообще, или же может проявиться в виде умеренного снижения гемоглобина. Наиболее резкая анемизация наблюдается в период гемолитического кризиса (микросфероцитарная гемолитическая анемия имеет хроническое течение и сопровождается периодическими кризами и ремиссиями), который возникает под влиянием провоцирующих факторов (инфекция, переохлаждение, переутомление, беременность и т.д.) [11,12,18,19]. При этом повышается температура в связи с массовым распадом эритроцитов, более ярко проявляется желтуха, часто бывает выражена гепатомегалия, селезенка плотная и гладкая (в нередких случаях увеличивается, также как печень), нередко болезненная в результате напряжения капсулы при наполнении кровью или воспалении брюшинного покрова. Гемолитическая болезнь нередко осложняется приступами печеночной колики, из-за образования пигментных камней в желчном пузыре и в желчных протоках, причиной которому служит высокая концентрация не конъюгированной свободной фракции билирубина в желчи. В последствие воздействия на камень провоцирующих факторов (тряской езде, переедании и т.п.), он может выйти в устье желчного протока (желчная колика) и закупорить его. В результате нарушается отток желчи из пузыря, его стенки пере растягиваются, и пациент чувствует сильную боль. Это может привести к воспалению желчного пузыря — острому холециститу. Воспаление может также распространяться на близлежащие органы — поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, желудок. Из-за схожей боли и того фактора, что большинство пациентов не могут сами определить и описать откуда она исходит, врачи чаще всего ссылаются на схожие по признакам заболевания (аппендицит, панкреатит, гастрит и т.д.), не принимая в учет других симптомов, показателей, что приводит к неправильному диагностированию и проведения лечения, который также в свою очередь может привести к отрицательному исходу [5,7, 11,12].

Не редко причиной постановления неправильного диагноза в Казахстанских клиниках и больницах являются устаревшие медицинские аппараты, которые не только не позволяют выявить причины заболевания, но и обнаружить несвойственные изменения в организме человека.

Как было указанно раннее гемолитическая анемия Минковского-Шоффара, вследствие повышения прямого билирубина в крови, может повлечь за собой тяжелые последствия с образованием холецистита, что требует последующего терапевтического или хирургического лечения – в зависимости от тяжести состояния человека, наличия параллельных заболеваний и других критериев.

Из-за образования пигментных камней в желчном пузыре и закупориванием ими желчных протоков, происходит накапливание прямого билирубина проксимальнее печени, нарушается захват, связывание и выведение билирубина гепатоцитами печени, что приводит к увеличению его содержания в крови [15, c.22]. Связанный билирубин проникает в кровь, вызывая желтуху. Некоторое количество связанного билирубина экс ретируется (выводится) с мочой. Билирубин, не попадая в кишечник, этим самым уменьшает количество уробилиногена в кале и моче. Также отсутствие билирубина при полном закупоривании желчных путей изменяет нормальный цвет кала. Накопление билирубина в клетках печени приводит к токсическому повреждению — расстройству, нарушению питания тканей, и, при тяжелом поражении – к разрушению тканей печени и замены поврежденных частей, на более грубую рубцовую ткань (фиброз), что объясняется стремлением организма изолировать очаг воспаления от окружающих тканей и системного кровотока. При этом образуются мелкие узлы из рубцовой ткани, которые постепенно изменяют структуру. В дальнейшем соединительная ткань разрастается (неестественное увеличение печени) и замещает гепатоциты, из-за чего печень перестает функционировать в полной мере: участвовать в обменных процессах и секреторной деятельности (выделением желчи и переработанных веществ в кишечник), обезвреживание токсинов и других вредных веществ -, которые попадают в кровеносную систему, вызывая интоксикацию организма.

Итогом исследования проблем, связанных с правильным диагностированием и лечением Гемолитической Анемии Минковского-Шоффара является выявление причины устойчивости частоты постановки ошибочных диагнозов, а именно: низкая мотивация медицинских специалистов и недостаточная оснащенность медицинских центров в регионах оборудованием, необходимым для правильного постановления диагнозов.

Ростом мотивации улучшения качества работы может послужить увеличение заработной платы медицинских сотрудников и дальнейшее разделение участков, для снижения нагрузки на медработников.

Библиографический список:

1. Дерябина Л.В. Клинический опыт и диагностические особенности выявления наследственной гипербилирубинемии Минковского-Шоффара [Электронный ресурс]. – Алматы: Акционерное общество "Казахский медицинский университет непрерывного образования". - 2015. – С24-27. Режим доступа: http://vestnik-agiuv.kz/archive/post/klinicheskij-opyt-i-diagnosticheskie-osobennosti-vyyavleniya-nasledstvennoj-giperbilirubinemii-minkovskogo-shoffara (Дата обращения:2015)
2. Соколова Т.А. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ (Мембранопатий) // Успехи современного естествознания. – 2012. – № 10. – С. 26-33;
URL: http://www.natural-sciences.ru/ru/article/view?id=30868 (дата обращения: 14.09.2018).
3. Михеева О.М Гастроэнтерологические осложнения у больных с наследственным микросфероцитозом// Медицинский алфавит. – 2015. - №7. – С44-46; [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://medalfavit.ru/index.php?option=com_k2&view=item&id=48:журнал-гастроэнтерология-серии-медицинский-алфавит&Itemid=124 (Дата публикации:2015г)
4. Кувшинников В.А. Диагностика и современные подходы к лечению наследственной сфероцитарной гемолитической анемии Минковского-Шоффара у детей// Медицинский журнал. – 2013. - №8. – С17-21; URL:https://www.rmj.ru/articles/gematologiya/Algoritmy_diagnosti_i_lecheniya_anemiy/
5. Васильева Л.Н Клинический случай наследственного микросфероцитоза [Электронный ресурс]. – Чебоксары: Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова. – 2018. – С134-138; Режим доступа: https://www.fh-therapy.ru/kopiya-2017 (Дата публикации: 23.05.2018)
6. Фадеева О.Ю (121) Желчнокаменная болезнь у детей, больных гемолитическими анемиями// Издательский дом «Логос пресс». – 2015. - №3. – С35-36; [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://logospress.ru/search (Дата публикации: 07.12.2015)
7. Аксенова Е. А. Наследственные гемолитические анемии [Электронный ресурс]: орг. Хелпикс. - 2015. - №11. – С166-168. Режим доступа: https://helpiks.org/3-32225.html (дата публикации: 05.06.2015).
8. Болтон-Маггс PHB, Лангер JC, Иоласон А, Титенсор П. Рекомендации по диагностике и управлению наследственным сперкоцитозом - обновление 2011 года. Br J Haematol. – 2011. -№156. -С37-49.
9. Корнухова И. Ю. (1451) Наследственные дефекты красных клеток: диагностические и клинические аспекты/ И. Ю. Корнухова. - 2011; 9 (3): С1-3.
10. Тонконогий И. М. Регуляция эритропоэза и его нарушения [Электронный ресурс]: орг. Хелипкс. – 2015. -№4. – С12-14. Режим доступа: https://helpiks.org/3-32225.html (дата публикации: 29.04.2015)
11. Дворецкий Л.И. Анемии: стратегия и тактика диагностического поиска. Справочник поликлинического врача, т.2, №6, 2012.
12. Дмитренко, Д.М. Оценка функции печени и желтуха [Электронный ресурс]/ Д.М. Дмитренко//Справочник Харрисона по внутренним болезням: науч-мед. журн. - 2007. - С22. Режим доступа: http://www.dmytrenko.in.ua/Harrison/1_22.html (Дата обращения: 23.06.15г.)
13. Послание Президента Республики Казахстан - Лидера нации Нурсултана Назарбаева народу Казахстана «РОСТ БЛАГОСОСТОЯНИЯ КАЗАХСТАНЦЕВ: ПОВЫШЕНИЕ ДОХОДОВ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ»: первоклассное здравоохранение и здоровая нация: от 5октября 2018. // http://www.akorda.kz
14. Послание Президента Республики Казахстан - Лидера нации Нурсултана Назарбаева народу Казахстана «Стратегия «Казахстан-2050»: новый политический курс состоявшегося государства» от 14 декабря 2012. // http://www.akorda.kz
15. Стратегический план Министерства здравоохранения Республики Казахстан на 2017-2021 годы. Режим доступа: http://dsm.gov.kz/ru/pages/strategicheskiy-plan-ministerstva-zdravoohraneniya-respubliki-kazahstan-na-2017-2021-gody
16. Кодекс Республики Казахстан. Официальный текст: текст Кодекса приводится по состоянию на 18 сентября 2009 г. – Астана: с изменениями и дополнениями по состоянию на 04.07.2018 г. - № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения».
Режим доступа: https://www.zakon.kz/148589-kodeks-o-zdorovie.html
17. Министерство здравоохранения РК: статистические данные по состоянию 2017 года. - Астана. Режим доступа: https://stat.gov.kz/faces/wcnav_externalld/homeNumbersHealthCare
18. Защита персональных данных пользователей и сотрудников организации Хелпикс [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://helpiks.org/3-32225.html. – (144) РЕГУЛЯЦИЯ ЭРИТРОПОЭЗА И ЕГО НАРУШЕНИЯ. - 2015. - №1. – 12с. (дата публикации: 21.04.2015).
19. ЭРИТРОПОЭЗ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ [Электронный ресурс]: орг. Хелипкс. – 2015. -№4. – С12-14. Режим доступа: https://helpiks.org/3-32225.html (дата публикации: 29.04.2015)




Рецензии:

11.12.2018, 14:44 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Почему в списке соавторов кандидат экономических наук? В тексте упоминается только анемия Минковского-Шоффара, хотя название не соответсвует сути проблемы. Не раскрыта причина постановки неправильных диагнозов. Автору нужно пересмотреть замечание, доделать и вернуть на повторное рецензирование.



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий


 
 

Вверх