Публикация научных статей.
Вход на сайт
E-mail:
Пароль:
Запомнить
Регистрация/
Забыли пароль?
Вакпрофи. Публикация статей ВАК, Scopus
Научные направления
Поделиться:
Разделы: Медицина
Размещена 22.01.2019. Последняя правка: 22.01.2019.
Просмотров - 606

Анализ вспышек вирусного гепатита С. Разработка рекомендаций по его профилактике

Байрамалова Наталья Юрьевна

Студентка

Тюменский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской федерации

Студентка

Сулкарнаева Г.А., доктор медицинских наук, профессор, кафедра гигиены, экологии и эпидемиологии, ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России


Аннотация:
В данной статье предложены современные и необходимые методы по профилактике вирусного гепатита С в условиях отделения переливания крови: исследование уровня АлАТ, на анти-ВГС с использованием ИФА тест-систем 2-го или 3-го поколения, ПЦР (РНК ВГС), выявление core-белка, частая смена перчаток, ограничение потока доноров. При соблюдении основных мер по предотвращению заражения Гепатитом С риск заражения становится минимальным.


Abstract:
This article proposes modern and necessary methods for the prevention of viral hepatitis C in the department of blood transfusion: a study of the AlAT level, anti-HCV using ELISA test systems of the 2nd or 3rd generation, PCR (HCV RNA), detection of - protein, frequent glove changes, restriction of donor flow. With the observance of the main measures to prevent infection with Hepatitis C, the risk of infection becomes minimal.


Ключевые слова:
гепатита С; мутационная изменчивость; новые чувствительные тест-системы; уровень АлАТ; анти-ВГС с ИФА., ПЦР; core-белок из моноклональных антител

Keywords:
hepatitis C; mutational variability; new sensitive test systems; AlAT level; Anti-HCV with ELISA; PCR; Core protein from monoclonal antibodies


УДК 61

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Гепатит С – антропонозная вирусная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся высокой частотой формирования хронического гепатита и возможностью последующего развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Особенностью вируса является его высокая мутационная изменчивость, т.е. способность постоянно изменять свою антигенную структуру, в результате чего вирус гепатита С циркулирует в организме человека в виде близкородственных вариантов, генетически отличающихся друг от друга и получивших название квазивидов. Это является причиной высокой частоты хронизации инфекционного процесса. Заболеваемость хроническим гепатитом С более чем в 14 раз превышает заболеваемость острой формой инфекции.

Также высокая мутационная изменчивость делает вирус гепатита С трудно диагностируемым. Не всегда получается выявить наличие антител, особенно при хроническом течении инфекции. Очень часто титр антител находится за порогом чувствительности тест-систем.

Источник возбудителя инфекции - больные ОГС и ХГС. Вирус находится в различных биологических субстратах организма, в том числе крови, сперме, вагинальном секрете. Естественная восприимчивость к ГС высокая.

Заражение происходит при реализации естественных и искусственного механизмов передачи.

Естественные механизмы передачи возбудителя - контактный и вертикальный. Контактный механизм реализуется половым путём и в быту (при пользовании маникюрными приборами, бритвами, зубными щётками, контаминированными инфицированной кровью). Вертикальный механизм реализуется при родовой деятельности и передается от матери ребенку.

Искусственный механизм передачи вируса осуществляется при проведении немедицинских и медицинских парентеральных манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, инструментами, контаминированными инфицированной кровью.  Что делает этот механизм особо важным в медицинской практике и требует разработки строгих мер по профилактике инфицирования.

В 1990-х – начале 2000-х гг. было зафиксировано несколько вспышек связанных с донорством плазмы крови и других ее компонентов. Даже с учетом строгого отбора доноров, выявить гепатит С часто бывает трудно. Это и определяет актуальность данной работы.

Целью исследования является разработка профилактических мер по предупреждению инфицирования вирусом гепатита С при переливании крови и ее компонентов на основе анализа эпидемий.

Мы поставили перед собой задачи, которые должны быть решены для достижения поставленной цели:

  1. Найти литературные источники по эпидемиологии гепатита С, изучить подробно факторы и механизмы его передачи, методы лабораторных исследований
  2. Проанализировать данные вспышки инфекции: вирусный гепатит С среди доноров, в отделении плазмафереза, а также среди беременных женщин, которым проводилась иммунизация аллогенными лимфоцитами
  3. Выявить причины перечисленных эпидемий и на основании этого разработать рекомендации по профилактике гепатита С

Материалы и методы исследования:

  • Анализ научных литературных источников
  • Разработка рекомендаций по профилактике заражения гепатитом С в условиях переливания крови и ее компонентов

Новизна исследования заключается в разработке рекомендаций по профилактике гепатита С, основываясь на анализе вспышек вируса в условиях переливания крови и ее компонентов (в 90-х – начале 2000-х гг. в городах Ровно, Санкт-Петербурге, Владимире)

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.   Вспышки гепатита С при переливании крови и ее компонентов

Вирусный гепатит С – инфекционное заболевание, которое тяжело распознать, имеющее высокий риск хронизации. Парентеральный путь передачи делает его особо опасным в отделениях, связанных с переливанием крови и ее компонентов.

В 90-х гг. прошлого века были зарегистрированы вспышки заболевания в отделениях плазмафереза среди доноров в г. Ровно и в г. Санкт-Петербурге. Интерес вызывает то, что обе эпидемии произошли именно при проведении двойного плазмафереза, а не при обычном переливании крови.

В течение октября 1993 г. – июня 1994 г. в г. Ровно было зарегистрировано 66 случаев острого гепатита С. В том числе 20 протекали с желтухой, 46 – без желтухи.

Первыми были зарегистрированы желтушные формы ОГС в октябре - декабре 1993 года. При проведении лабораторных исследований у всех больных отсутствовал HbsAg в крови, и только позднее при динамическом исследовании были выявлены антитела к вирусу гепатита С. В дальнейшем при проведении активного выявления больных ОГС случаев заболевания желтушные формой было всего 8. Среди них тоже проводили анализ на наличие анти-ВГС. А также были те, кому диагноз поставили на основании острого повышения активности аминотрансфераз с последующем появлением специфических антител.

При анализе групповых заболеваний острым гепатитом С среди доноров плазмы было установлено, что чаще всего это заболевание протекает без желтухи, с отсутствием или с минимальной клинической симптоматикой.

Другой случай вспышки вирусного гепатита С случился в период с декабря 1991 по апрель 1992.  За это время в инфекционную больницу им. С. П. Боткина поступили 18 доноров плазмы отделения плазмафереза СПК с диагнозом «вирусный гепатит». Методами специфических лабораторной диагностики были исключены гепатиты А и В. У 17 пациентов были выявлены антитела к вирусу гепатита С, что позволило диагностировать острый вирусный гепатит С.

Случаи ГС регистрировались в течение 17 недель, что указывает на то, что заражение происходило не одномоментно, а в 2 или 3 волны, так как инкубационный период при гепатите С равен 6-8 недель. Гепатит С часто протекает без желтухи с полным отсутствием или слабыми клиническими проявлениями. За счет этого формируется скрытая часть эпидемического процесса. В связи с этим для определения истинной интенсивности эпидемического процесса было обследовано 99 доноров плазмы, включая 33 человека с повышенным уровнем АлАТ и 27 сотрудников СПК. Им был проведен анализ на выявление анти-ВГС. У 12 человек были найдены антитела к вирусу гепатита С. Такой высокий показатель частоты выявления анти-ВГС свидетельствует о чрезвычайно интенсивной скрытой циркуляции вируса гепатита С в отделении плазмафереза. Отметим, что анти-ВГС были обнаружены только у доноров плазмы. Сопоставляя показатель заболеваемости с частотой обнаружения анти-ВГС при активном обследовании доноров, можно прийти к заключению о том, что эпидемический процесс развивался в основном скрытно. Частота выявления анти-ВГС превышала уровень заболеваемости более чем в 5 раз.

Заболевшие были разделены на 2 группы - больные острым гепатитом С и больные хроническим гепатитом С. Такое разграничить имеет важное эпидемиологическое значение, так как выявление доноров с ХВГС свидетельствует о том, что эпидемический процесс в отделении плазмафереза имеет определенную давность. Ранее специалистам было установлено, что больные ХВГС могут длительно резервировать вирус, оставаясь источником инфекции на протяжении значительного периода времени. Наиболее вероятными источниками инфекции в этой вспышке оказались больные хроническим гепатитом С. Все они имели достаточно большой донорской стаж. На определенных этапах развития вспышки источниками инфекции могли оказаться больные острым гепатитом С, находившиеся в инкубационном периоде.

Для подтверждения указанных предположим было проведено сопоставление проведения плазмафереза у больных с установленным ХВГС и у доноров, в последствие заболевших острым вирусом гепатита С. У 21 из 23 заболевших даты проведения плазмафереза совпадали с днями проведения этой процедуры у больных хроническим гепатитом С. Необходимо отметить, что у двоих заболевших эти дни не совпадали. Это может свидетельствовать о том, что не все больные ХВГС были выявлены. Но в то же время, эти заболевшие сдавали плазму в один день с больными острым гепатитом С, заболевшие ранее, поэтому нельзя исключить вероятность заражения о этих доноров. В целом 100% заболевших острым вирусом гепатита С имели совпадения дат плазмафереза хотя бы 1 раз с другими больным острым или хроническим гепатитом С. Таким образом, можно предполагать, что сначала заражение происходило от больных хроническим гепатитом С, затем, по мере накоплен я источников инфекции, от больных острым гепатитом С, находящихся в инкубационном периоде.

Установив источник инфекции, стало возможным определить более аргументированно период заражения и инкубационный период. У большинства заболевших было несколько совпадений дат проведения плазмафереза с уже зараженных донорами, поэтому определить инкубационный период для всех заразившихся возможности не представляется.  Вместе с тем для ряда больных на основании анализа совпадений дат плазмафереза с большой вероятностью можно судить о времени предполагаемого заражения. Этот промежуток времени составлял 81 день (11,5 недель) - с 20.09.91 по 10.12.91, что подтверждает версию о неодномоментности заражения доноров.

Далее стало необходимым определить пути и факторы передачи инфекции. Теоретически заражение вирусом гепатита С в условиях медицинского учреждения возможно при использовании контаминированного кровью инструментария. В отделении плазмафереза использовались только одноразовые стерильные системы для забора крови. Клиническая лаборатория, в которой забиралась кровь из пальца для проведения исследований, была оснащена лазерным перфоратором и индивидуальными наборами стерильного материала и инструментария. Это предполагаемое место также может быть исключено, так как лаборатория обслуживала всех доноров СПК, а вспышка ограничена только донорами плазмы. Следовательно, заражение могло произойти только в самом отделении плазмафереза. Также установлено, что все заболевшие проходили процедуру двойного плазмафереза. Это обстоятельство вместе с информацией о времени начала проведения двукратного плазмафереза (с сентября 1991 г.) определяет эту процедуру как фактор риска, способствовавший резкому увеличению вероятности инфицирования вирусом ГС. Возможно, в процессе многочисленных манипуляций в условиях проведения плазмафереза значительному числу доноров персонал через перчатки контаминировал важные узлы систем для получения крови. Риск передачи возрастал с увеличением нагрузки на персонал. Наибольшее количество плазмаферезов было выполнено в октябре-ноябре, что совпадает с периодом наиболее вероятного заражения заболевших.

Внедрение двойного плазмафереза - чрезвычайно трудоемкая процедура. Ее следует признать эпидемиологически опасной, требующей четкой регламентации правил безопасности ее проведения и существенной оптимизации технического обеспечения.

Таким образом, для безопасного проведения двойного плазмафереза необходима разработка строгих рекомендаций.

Третий случай эпидемии вирусного гепатита С произошел в октябре-ноябре 2000 г. среди беременных женщин.

Владимирский областной ЦГСЭН зарегистрированы пять случаев заболевания вирусным гепатитом С среди беременных, находившихся на лечении в отделении невынашивания беременности областной больницы г. Владимира. При лабораторной диагностике выявлены анти-ВГС, анти-ВГС-IgM, анти-cor в реакции ВГС-спектр, РНК ВГС методом ПЦР. Инфицирование произошло при проведении иммунизации по методу Говалло (аллогенными лимфоцитами) в целях лечения привычного невынашивания беременности.

Источник заражения - донор, страдающий, как выяснилось в дальнейшем, хроническим гепатитом С.

Оптическая плотность донорской крови, полученной при переливании, составила 0,076 при ОП крит. = 0,239. Результат обследования донора в ходе эпидемиологического расследования спустя 2,5 месяца от сдачи крови был четко положительным. ОП составила 0,699 при ОП крит. = 0,250. Оба раза использовались тест -системы НПО «Диагностические системы» г. Новгород.

По обследовании донора были получены следующие результаты: анти-ВГС +- («серая зона»), анти-ВГС-IgM - отр., ВГС-Спектр: CORE-, NS3-, NS4+, NS5-, РНК ВГС+. Иммунологическая характеристика такого вида характерна для хронического гепатита С. Отсутствие динамики в типах спектров АТ при повторении обследования в феврале 2001 г. подтверждает диагноз. Таким образом, отрицательный результат на анти-ВГС при первичном обследовании был обусловлен низким титром антител, находившимся за порогом чувствительности тест-систем. Появление АТ спустя 2 месяца можно объяснить активацией хронического инфекционного процесса, обусловленного кроводачей.

Выявить данный случай скрытой инфекции ВГС и избежать инфицирования бережёных можно было бы при внедрении в службе крови тестирования на наличие спектра антител к ВГС. Так по данным одной лаборатории за 2000 г. у 70 лиц, тестированных по тем или иным показаниям на наличие анти-ВГС, результат был отрицательным. При параллельном исследовании крови в реакции ВГС-Спектр антитела к отдельным пептидам ВГС выявлены у 25 человек (35,7%).

На основании вышеизложенного можно считать целесообразным рекомендовать ввести тестирование донорской крови на инфицированность ВГС методом ВГС-Спектр.

2.  НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Переливание крови и ее компонентов – это достаточно опасный процесс, требующий тщательной подготовки и обследования донора, а также точности выполнения алгоритмов манипуляций медицинскими работниками, так как существует достаточное количество вирусных инфекций, передающихся парентерально. К ним же относится и вирус гепатита С, который очень трудно обнаружить в организме человека из-за его постоянно мутирующей антигенной структуры.

Существует комплекс мер, направленных на безопасность проведения гемотрансфузии. Однако при внедрении двойного плазмафереза этих мер оказалось недостаточно. Произошло несколько вспышек вирусного гепатита С, рассмотренных нами ранее. В связи с этим, выбранная нами тема является актуальной.

2.     Разработка рекомендаций по профилактике вирусного гепатита С в условиях отделения переливания крови

Целью научно-исследовательской работы было создание рекомендаций по предупреждению инфицирования вирусным гепатитом С доноров крови (плазмы).

Проанализировав данные вспышки гепатита С, мы пришли к выводу, что переливание крови, а особенно процедура двойного плазмафераза, является чрезвычайно трудоемкой и опасной, несмотря на меры, которые проводятся во избежание инфицирования доноров вирусом. Ее следует признать эпидемиологически опасной, требующей четкой регламентации правил безопасности. Для этого мы разработали следующие рекомендации при проведении переливания крови, а особенно плазмы.

  1. Главной проблемой, с которой можно столкнуться при проведении переливаний крови и плазмы, является недостаточное лабораторное обследование пациентов. Во всех трех вспышках источником инфекции послужили больные хроническим вирусом гепатита С, у которых лабораторные тесты на анти-ВГС и Hbs-Ag были отрицательными. Титры АГ и АТ были за порогом чувствительности тестов в связи с хронизацией процесса и высокой мутирующей способностью вируса. Данных вспышек можно было бы избежать, применяя более новые чувствительные тест-системы и проводя развернутые анализы на определение всего спектра АТ и АГ. Поэтому в обследование доноров при каждой кроводаче стоит включить следующие лабораторные исследования: исследование уровня АлАТ, обследование на анти-ВГС с использованием ИФА тест-систем 2-го или 3-го поколения (2-го поколения: дополнительно обнаруживает АТ против core, NS3, NS4; 3-го поколения: сконструированы на основе АГ NS5 и высокоиммуногенного NS3), ПЦР (РНК ВГС). Так же существует количественный метод выявления core-белка с помощью моноклональных антител. Он позволяет выявлять до 5 пг АГ на 1 мл плазмы и является более простым и дешевым методом обнаружения ВГС по сравнению с ПЦР.
  2. Следующим фактором, способствующим заражению здоровых доноров, стали перчатки медицинских работников, проводящих двойной плазмаферез. Известно, что при проведении данной процедуры используется только одноразовый инструментарий, поэтому таким путем заражение произойти не могло. Более вероятным фактором передачи стали перчатки персонала. При многочисленных манипуляциях в условиях проведения плазмафереза произошла контаминация важных узлов системы для получения крови. В связи с этим мы считаем целесообразным рекомендовать смену перчаток после каждой процедуры плазмафереза.
  3. С увеличением потока людей, риск передачи вируса возрастает. Поэтому возникает необходимость ограничения потока доноров, которые могут пройти процедуру за день.

Таким образом, проанализировав вспышки вируса гепатита С, мы смогли разработать рекомендации, направленные на минимизирование риска возникновения эпидемий гепатита С.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе выполнения научно-исследовательской работы были сформулированы следующие выводы:

  1. Анализ литературных источников показал наличие проблемы – циркуляция вируса гепатита С среди доноров крови и ее компонентов.
  2. Источниками инфекции являлись больные хроническим вирусным гепатитом С, который тяжело диагностируется из-за высокой мутационной активности. Были выявлены механизмы и факторы передачи вируса.
  3. Была определена необходимость введения новых, более чувствительных и надежных тест-систем на выявление вируса гепатита С, а также коррекции работы отделения двойного плазмафереза
  4. Нами были разработаны общие рекомендации, направленные на более точное выявление заболевших гепатитом С (использование новых тест-систем) и на устранение факторов передачи вируса.

Библиографический список:

1. Кузин С. И., Кучерук Е. Ф., Мартынюк Г. А., Хорунжевская И. С., Шахгильдян И. В., Тезисы докладов IV Российской научно-практической конференции. Москва, 2001. С. 220-221
2. Кущ А. А., Масалова О. В. //Российский биотерапевтический журнал. 2003. Том 2. №3. С. 7-23
3. Лисицина Е.В., Лисицина Е. А., Манина Т. А., Поцелуева Ю. Б., Логинов А. М. Тезисы докладов IV Российской научно-практической конференции. Москва. 2001. С. 201-203
4. Мукомолов С. Л. //Нижегородский медицинский журнал. 1994. №3. С. 32-36
5. Ющука Н. Д. Вирусные болезни: учебное пособие / под ред. Н. Д. Ющука. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.




Рецензии:

25.01.2019, 17:55 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Так как это оригинальная статья, необходимы материалы и методы, результаты, выводы и практические рекомнедации. Статью необходимо доделать и вернуть на повторное рецензирование



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий


 
 

Вверх