Публикация научных статей.
Вход на сайт
E-mail:
Пароль:
Запомнить
Регистрация/
Забыли пароль?
Вакпрофи. Публикация статей ВАК, Scopus
Научные направления
Поделиться:
Статья опубликована в №65 (январь) 2019
Разделы: Медицина
Размещена 23.01.2019.
Просмотров - 315

ПРИНЦИПЫ ПРЕГАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОК С ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Камолова Холида Дилшоджон кизи

Андижанских Государственный Медицинский Институт

Магистр

Парпиева Дильфура Абдумаликовна, кандидат медицинских наук, старший преподователь, завуч кафедры Акушерство и гинекология №2, Андижанский государственный медицинский Институт


Аннотация:
Несмотря на интенсивное развитие современной медицины и микробиологии, рас-пространённость вирусных заболеваний, воздействие которых на течение беременности очевидно, неуклонно растёт. Герпетическая инфекция широко распространена - свыше 90% людей земного шара инфицированы вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1), 73% - вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2). Важность проблемы обусловлена не только значительной распространённостью герпетической инфекции, но и тяжёлыми осложнениями. Герпетическая инфекция харак-теризуется многообразием клинических проявлений с поражением кожи и слизистых, нервной системы, результатом чего может быть бесплодие, патология беременности, по-тенцирование рака шейки матки и предстательной железы.


Abstract:
Despite the intensive development of modern medicine and microbiology, the prevalence of viral diseases, the effect of which on the course of pregnancy is obviously growing steadily. Herpes infection is widespread - more than 90% of people in the world are infected with the herpes simplex virus type 1 (HSV-1), 73% with the herpes simplex virus type 2 (HSV-2). The importance of the problem is due not only to the significant prevalence of herpes infection, but also to severe complications.


Ключевые слова:
герпетическая инфекция; беременность; иммунитет

Keywords:
herpes infection; pregnancy; immunity


УДК 616.523-07-08-092

Важность проблемы обусловлена не только значительной распространённостью герпетической инфекции, но и тяжёлыми осложнениями. Герпетическая инфекция характеризуется многообразием клинических проявлений с поражением кожи и слизистых, нервной системы, результатом чего может быть бесплодие, патология беременности, потенцирование рака шейки матки и предстательной железы.

Инфицированность ВПГ во время беременности может приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, антенатальной гибели плода, к порокам развития плода, внутриутробной инфекции, проявляющейся в постнатальный период.

Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека, поэтому приоритетными подходами к противогерпетической терапии являются:

• подавление репродукции ВПГ в период обострения;

• формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции.

Тактику лечения во многом определяют частота и степень тяжести обострений, наличие психосоциальных проблем, а также риск передачи инфекции половому партнёру.

В настоящее время существуют три основных направления в медикаментозном лечении генитального герпеса:

• противовирусная терапия;

• иммунотерапия;

• комбинация противовирусной и иммунотерапии.

Применяемые для лечения препараты должны эффективно действовать на активные формы вируса и ослаблять клинику первичного эпизода и рецидива заболевания при эпизодическом лечении, а также предупреждать обострение инфекции во время приёма препаратов при использовании превентивной супрессивной терапии. Таким требованиям соответствуют ациклические нуклеозиды, которые обладают высокой биодоступностью, специфичностью противовирусного воздействия, отсутствием канцерогенности и токсичности, а также способностью взаимодействовать только с внутриклеточными мишенями и не повреждать здоровые клетки организма[6].

Наибольший терапевтический эффект сегодня достигается при использовании препаратов ацикловира, блокирующих ДНК-полимеразу. Имеющиеся антивирусные препараты для лечения и борьбы с генитальным герпесом – ацикловир, валацикловир, фамцикловир – обладают одинаковым в количественном отношении механизмом действия, т.е. избирательного фосфорилирования в инфицированных ВПГ клетках и конкурентного субстратного ингибирования полимеразы ДНК, ведущей к окончанию считывания цепи ДНК вируса. Однако они отличаются своей специфичностью и сродством к своим ферментам вируса-мишени [10]. Ацикловир является первым избирательным аналогом нуклеозида с профилем приемлемой безопасности для широкого применения.

Механизм действия ацикловира связан с последовательным селективным фосфорилиованием ацикловира в инфицированных герпесвирусом клетках. Под действием вирусной тимидинкиназы ацикловир ревращается в монофосфат, который с помощью клеточных ферментов переходит в ди- и трифосфат. После фосфорилирования препарат накапливается в клетках, поражённых вирусом, так как осфорилированная форма ацикловира не проникает через клеточную мембрану. Вирусная ДНК-полимераза использует фосфорилированный ацикловир для построения ДНК вируса и тем самым прерывает синтез его ДНК. ДНК-полимераза неинфицированных клеток не распознаёт ацикловир, поскольку специфичность его действия основана на том, что использовать ацикловир могут только ферменты герпес вирусов. Это определяет высокую избирательную активность в поражённых клетках организма и низкую токсичность для клеток человека.

При ГГ ацикловир предупреждает появление новых элементов сыпи, ускоряет образование корочек и, нарушая размножение вируса, предупреждает его распространение в организме больного. Лечение ацикловиром может сопровождаться сокращением длительности клинических проявлений рецидива. При использовании препарата для профилактики хронического ГГ его эффективность отмечена у 72% больных. Более того, учитывая, что по своей природе ацикловир является нуклеозидом, а многие из них имеют значительную иммуностимулирующую активность в отношении как клеточного, так и гуморального иммунитета [5], не исключено, что ацикловир, кроме противовирусной активности, имеет и иммуностимулирующее действие [7]. Хотелось бы особо отметить, что ацикловир не обладает гемо-, гепато- и нейротоксичными свойствами, не даёт иммуносупрессивного и тератогенного эффектов[10], что имеет крайне важное значение при использовании его в акушерско-гинекологической практике у пациенток, планирующих беременность.

В связи с этим целью нашей работы была оценка эффективности вируссупресивной терапии с использованием препарата Герпевир (ацикловир, Корпорация «Артериум», Украина) у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в малых сроках и хронической герпесвирусной инфекцией на этапе предгравидарной подготовки.

Материалы и методы исследования:

Проведено обследование и лечение 35 женщин в возрасте от 16 до 35 лет с самопроизвольным прерыванием беременности в сроках до 16 недель с хронической герпесвирусной инфекцией. Все пациентки были серопозитивны в отношении к ВПГ 1-го или ВПГ 2-го типа. Для профилактики рецидива генитального герпеса, а также самопроизвольных выкидышей при последующих беременностях у 21 пациентки с целью предгравидарной подготовки с их информированного согласия была проведена супрессивная антивирусная терапия с использованием препарата Герпевир в дозе 400 мг х 2 р/сутки продолжительностью до 4-х месяцев (I группа).

Группу сравнения составили 14 пациенток после самопроизвольного прерывания беременности в малых сроках (до 16 недель), которым проводилась стандартная противовирусная терапия в эпизодическом режиме Герпевиром по 400 мг х 3 р/сутки в течении 7 дней (II группа).

Для обнаружения персистирующей вирусной инфекции применялся молекулярно-биологический метод ПЦР-диагностики. Кроме того, проводилось определение титра специфических антител (IgG и IgM) к вирусу герпеса в крови методом иммуноферментного анализа. Всем пациенткам, включённым в исследование, провели общеклиническое исследование крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, АлАт, АсАт, тимоловая проба, креатинин, глюкоза, мочевина).

Оценка эффективности предложенной терапии проводилась через 1, 3 и 6 месяцев после проведённого курса лечения.

Критериями эффективности проведённой терапии были:

1) уменьшение частоты и продолжительности рецидивов генитального герпеса;

2) увеличение длительности межрецидивного промежутка.

Результаты и их обсуждение

Анализ анамнестических данных у 35 пациенток в возрасте от 18 до 35 лет с самопроизвольным прерыванием беременности в сроках до 16 недель позволил установить, что 21 (60%) из них имело место привычное невынашивание от 2 до 5 беременностей; у 14 (40%) - самопроизвольное прерывание беременности произошло впервые, причём самопроизвольные выкидыши имели место у 16 (45,7%), анэмбриония у 2 (5, 7%), неразвивающаяся беременность у 7 (20%); угроза прерывания предыдущих беременностей наблюдалась у 21 (60%) женщин.

Все пациентки групп наблюдения были сопоставимы по данным соматического и гинекологического анамнезов – тяжелой экстрагенитальной патологии, нарушений менструальной функции и гормонального профиля у этих женщин не выявлено.

В результате проведённого серологического скрининга диагностические титры IgG к ВПГ-2 зарегистрированы у 22 женщин (62, 8%); у остальных пациенток концентрация IgG не превышала нормативных показателей более, чем в 2 раза.

Изучение особенностей герпесвирусной инфекции у обследуемого контингента женщин позволило установить, что клинические проявления генитального герпеса имели место у 9 (25,7%) женщин, лабиального – у 12 (34, 2%), у остальных 14 (40%) – определялось бессимптомное вирусоносительство. У 17 (48,5%) обследуемых женщин продолжительность заболевания герпесвирусными инфекциями составила более 5 лет, у 5 (14, 2%) пациенток – более 10 лет.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из шейки матки выявили у 8 (22, 8%) пациенток наличие смешанной кокковой флоры, у 5 (14, 3%).

U. urealuticum, у 2 (5, 7%) – M. hominis; у 1 пациентки - Chlamidia trachomatis и Candida albicans - у 3 (8, 6%) пациенток исследуемых групп. Колькоскопические явления эндорцервицита выявлены у 4 (11, 4%) пациенток – бактериоскопия мазков характеризовалась III ст. частоты влагалищного содержимого с наличием смешанной микрофлоры и увеличением количества лейкоцитов до 40-45 в п/зр. Лабораторные показатели крови и мочи были в пределах физиологической нормы.

Методом ПЦР в цервикальном канале выявлено наличие ВПГ-2 у 10 (28, 6%) женщин. Важно отметить, что у 4 (11,4%) обследуемых женщин выявлено сочетание ВПГ и ЦМВ в цервикальном канале.

Через месяц после завершения курса лечения у всех пациенток на фоне вируссупресивной терапии Герпевиром отмечено снижение титров специфических Ig по данным ИФА в 2, 2 раза, а у пациенток II группы, получавших Герпевир в эпизодическом режиме – в 1, 2 раза.

Сравнивая полученные результаты до и после лечения, следует отметить, что уже через месяц после завершения супрессивной терапии ПЦР к ВПТ в цервикальном канале не было выявлено ни у одной пациентки I-ой группы, тогда как во II группе обследуемых, получавших противовирусную терапию в эпизодическом режиме положительные результаты ПЦР к ВПГ в цервикальном канале получены у 6 (42,8%) пациенток.

Через 3 месяца после завершения лечения контрольное обследование продемонстрировало отсутствие патологии шейки матки и ПЦР к ВПГ в цервикальном канале не выявлено ни у одной пациентки, принимавшей вируссупрессивную терапию Герпевиром. По титру специфических антител к ВПГ-2 отсутствие инфекции было констатировано у 8 (38, 9 %) пациенток, ремиссия у 4 (19, 4), носительство – у 9 (42, 7%) женщин I группы. У женщин, которым была назначена эпизодическая противовирусная терапия (II группа) ПЦР к ВПГ в цервикальном канале выявлено у 4 (28,5%) пациенток; отсутствие инфекции у 1 (7, 1%), ремиссия у 3 (21, 4 %), носительство у 10 (71, 4%).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии характерной для ВПГ клинической картины. Через 3 месяца после лечения титры IgG достоверно не повышались, значимых цитологических изменений, характерных для ВПГ, отмечено не было.

По данным ИФА в течение 4 месяцев от начала лечения в I группе не было зарегистрировано ни одного случая обострения хронической ВПГ-инфекции. Частота наступления ремиссии у пациенток с хронической ВПГ-инфекцией на фоне вируссупресивной терапии Герпевиром была в 2, 3 раза выше, по сравнению с пациентками II группы, которые получали терапию Герпевиром в эпизодическом режиме.

Следует отметить, что в результате проведённого лечения отмечена хорошая переносимость препарата Герпевир. Не наблюдалось побочных эффектов, индивидуальной непереносимости препарата, которые можно было бы связать с его применением.

Не отмечено также и токсичных влияний препарата. Контроль гемограммы пациенток, биохимические исследования основных показателей крови больных, а также данные анализа мочи не выявили каких-либо отклонений от общепринятых норм.

Критериями успешности проведенной терапии мы считали сокращение длительности рецидива в среднем с 6,8 до 5,3 суток, удлинение межрецидивного периода с 75,6± 2, 6 до 92, 8 +/-1, 8 суток и снижение титров к ВПГ-2-го типа при определении методом ИФА в 2,2 раза. У пациенток I-ой группы, получавших вируссупрессивную терапию Герпевиром, в течение первого года после лечения рецидивы не наблюдались у 38% из них, в то время, как во второй группе обследованных, принимавших лечение в эпизодическом режиме – только у 7, 1 %.

Безусловным критерием эффективности проведённого лечения является наступление беременности у женщин групп наблюдения, что является предметом нашего дальнейшего исследования. Хотелось бы отметить, что беременность наступила уже через 6 месяцев после окончания лечения у 6 (28, 5%) женщин I группы.

Таким образом, положительные результаты проведенного исследования по применению препарата Герпевир в режиме вируссупресивной терапии свидетельствуют о возможности его использования в целях подготовки женщин с ВПГ-инфекцией к беременности и в ходе лечения хронической персистирующей герпесвирусной инфекции.

Помимо виростатических свойств, Герпевир снижает частоту и продолжительность рецидивов, способствует длительной ремиссии герпетической инфекции. Эффективность, безопасность, отсутствие токсичности и неблагоприятных побочных эффектов, удобство перорального применения Герпевира позволяют рекомендовать использование предложенной вируссупресивной схемы в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий у женщин с невынашиванием беременности.

Доступность Герпевира для широкого круга потребителей, позволяющая оказывать качественное этиотропное лечение практически всем социальным слоям населения позволит расширить возможности и эффективность предгравидарной подготовки у пациенток с невынашиванием беременности, ассоциированной с персистирующей герпесвирусной инфекцией.

Библиографический список:

1. Баринский И.Ф, Шубладзе Н.К. и др. Герпес (Этиология, диагностика, лечение). М.: Медицина, 2008.
2. Исаков В.А. и др. Современная терапия герпесвирусных инфекций: Руководство для врачей. Санкт-Петербург-Москва; 2004 г.
3. Лубяная С.С., Крохмаль И.П. Противорецидивная антивирусная терапия на этапе предгравидарной подготовки пациенток с привычной потерей плода //Здоровье
женщины. – 2006. - №1. – С. 172-176.
4. Марченко Л.А. Генитальный герпес. Новые клинические аспекты // Проблемы репродукции. – 2006. - №4. – С. 29-33.
5. Петров Р.В., Лопухин Ю.М., Чередеев А. Н. и др. Оценка иммунного статуса человека: Метод. рекоменд. – М.,1984. – С.19.
6. Ходак Л.А., Мушенко Л.В., Ржевская О.А. Современные подходы к диагностике и лечению больных герпесвирусными инфекциями// Международный медицинский
журнал. – 2005. - №2. – С.124 -127.
7. Шабалин А.Р. Иммунные нарушения и их коррекция с генитальной герпесвирусной инфекцией// Дерматологія та венерологія. – 2002. . №2. – С. 47-50.
8. Crosby R. A. Diclemente R.J., Wingoоd G.M et al. Testing for HSV-2 infection among pregnant teens: implications for clinical practice//J. Pediatr Adolesc. Gynecol. – 2003. –
Vol.16. – P.39-41.
9. Looker K.J, Garnett G.P. A systematic review of the epidemiology and infection of herpes simplex virus types 1 and 2// Sexually Transmitted Infections. – 2005.. Vol.81. – P.103-107.
10. Weller S., Blum M., Doucette M. Pharmacokinetics of the acyclovir pro-drug, valaciclovir after escalating sing and multiple dose administration to normal volunteers// Clin. Pharmacol. Ther. – 2003.. V.54, №6. . P.595-605.




Рецензии:

25.01.2019, 17:50 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Статья написана на актуальную тему. Рекомендую к публикации.



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий


 
 

Вверх