Статья опубликована в №79 (март) 2020
Разделы: Медицина
Размещена 10.03.2020.
Просмотров - 2042

КОЖНЫЕ И ВНУТРИРОТОВЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЦИНГИ (клинический случай)

Шихнебиев Даир Абдулкеримович

доктор медицинских наук

дагестанская государственная медицинская академия

профессор, кафедра госпитальной терапии №3

Шихнабиева Эльмира Даировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и последипломного образования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

УДК 616.392–07

Введение

Цинга (син.: авитаминоз С; скорбут) – заболевание, возникающее из-за острого дефицита витамина С (аскорбиновой кислоты). Недостаточное поступление аскорбиновой кислоты в организм (сам организм самостоятельно ее не вырабатывает) приводит к нарушению синтеза коллагена, в результате чего стенки сосудов теряют свою прочность, увеличивается их проницаемость с развитием кровотечений и кровоизлияний [1, 2].

Первые сообщения об этой болезни под названием «морской скорбут» появились в начале XIII века (эпоха крестовых походов) среди экипажей надводных кораблей, а во второй половине XV века (эпоха первых кругосветных мореплаваний) эта болезнь получила ещё большее распространение. На материке случаи массовых заболеваний отмечались в основном в изолированных местах скопления людей: тюрьмах, осаждённых крепостях, отдаленных местечках. В последующем моряками было замечено, что на судах, возвращающихся из путешествий, на которых большая часть продуктов питания составляли цитрусовые фрукты, заболевших цингой значительно меньше. В 1747 году на основании клинического исследования было установлено, что употребление цитрусовых и зелени способно предотвратить развитие цинги. То, что цинга возникает именно из-за дефицита витамина C, стало известно лишь в 1932 году.

Симптомы цинги после прекращения поступления аскорбиновой кислоты в организм появляются примерно через1-3 месяца (за это время организм обеспечивается витамином С из депо). Вначале (при умеренном снижении содержания витамина С) появляются неспецифические симптомы – общая слабость, раздражительность, снижение аппетита и др. В последующем (при существенном снижении витамина С) появляются отечность и кровоточивость дёсен, геморрагическая сыпь на теле. К ним могут присоединиться мышечные и суставные симптомы. В поздней стадии (при полном истощении запасов аскорбиновой кислоты в тканях) могут развиться угрожающие жизни осложнения (кровотечения, в том числе в суставы, перикард, мозг), генерализованные отеки, сердечная недостаточность, желтуха, нейропатия. У больных также могут снижаться иммунитет и развиться гипохромная анемия, причинами которой могут быть кровопотери, снижение всасывания железа, а также сопутствующий дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты [3].

Следует отметить, что в настоящее время тяжкие осложнения цинги практически не возникают, поскольку тяжелые стадии болезни почти не встречаются. Легкий гиповитаминоз С (цинга 1 степени) у взрослых, как правило, проходят без последствий.

Диагностика заболевания не представляет трудности и основывается на анализе жалоб больного, анамнезе заболевания и жизни (здесь ключевую роль играет выяснение особенностей питания больного), общих анализах мочи и крови (выявление изменений, характерных для анемии и воспалительных  процессов). Назначение высоких доз витамина С является как методом диагностики, так и одновременно лечением.

Важным принципом лечения больного цингой является восполнение организма витамином С (с помощью продуктов, содержащих данный витамин – свежие овощи и фрукты, особенно цитрусовые, и с помощью лекарственных препаратов – аскорбиновая кислота, комплексные витаминные препараты).

Следует отметить, что в настоящее время благодаря успехам медицины в развитых странах (особенно в западной Европе) материковая и морская цинга стала гораздо более редкой болезнью. В связи с этим, при диагностике этого, почти забытого врачами, заболевания могут возникать ошибки.

Ниже мы приводим собственное клиническое наблюдение.

Цель исследования: продемонстрировать на примере данного клинического случая характерные симптомы довольно редкого в наши дни заболевания – цинги.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ истории болезни и литературных источников зарубежных и отечественных авторов по обсуждаемой болезни.

Результаты исследования и их обсуждение

Больная М., 39 лет, была госпитализирована в июне 2017 года в отделение артрологии-общей терапии Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Дагестан с жалобами на появление точечных и сливных безболезненных кровоподтеков на обеих нижних конечностях, болезненность десен при жевании, кровоточивость их, обильные месячные, одышку при минимальной физической нагрузке, значительное снижение массы тела, боли в мышцах голени, выраженную общую слабость.

В анамнезе у больной более 16 лет аллергия, причина которой не удавалось выяснить. Проводимая противоаллергическая терапия антигистаминными препаратами, гормонами давала временный эффект. По поводу аллергии больная обследовалась в клиническом центре Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, где выставлен диагноз: Псевдоаллергическая реакция (при исследовании были выявлены нормальная концентрация IgE в крови и отрицательные пробы на пищевые аллергены). В последние два года частые обострения аллергии заставляли больную соблюдать строгую диету – в день принимала только кусочек вареной говядины, кусок хлеба, 1 вареное яблоко. Из рациона полностью были исключены фрукты, овощи, молочные продукты, суточная калорийность не превышала 1100 ккал. Вышеуказанные симптомы появились около 1,5 месяца назад.

При осмотре: состояние тяжелое, пониженного питания (индекс массы тела – 16 кг/м², вес 49 кг, рост 170 см). Кожные покровы бледные, сухие, на обеих нижних конечностях – сыпь разных размеров и форм, в разных стадиях цветения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 70 в мин. АД – 120/70 мм рт. ст. Язык чистый. Гиперемия и припухлость десен,  десневые сосочки кровоточивы. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

При лабораторном обследовании: в общем анализе крови выявлены нормохромная анемия со снижением уровня Hв до 66 г/л, количество тромбоцитов – 158 × 10⁹/л, лейкоцитов – 5,5 × 10⁹/л, СОЭ – 30 мм/ч. Общий анализ мочи в норме. Биохимический анализ крови: общий белок – 62 г/л, кальций, АЛТ, АСТ, креатинин, общий билирубин, сахар, СРБ, холестерин, глюкоза – в пределах нормальных значений. Сывороточное железо – 8,7 мкмоль/л. Каогулограмма (время кровотечения, время свертывания, протромбиновый индекс, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время) – в норме. ЭКГ – без патологии. УЗИ внутренних органов – патология не выявлена.

Была консультирована гематологом, выставлен диагноз «железодефицитная анемия». В связи с отсутствием в рационе больной в течение двух лет продуктов, содержащих аскорбиновую кислоту, и с учетом наличия проявлений гингивита и кожных геморрагических высыпаний была заподозрена цинга. Больной был взят анализ крови для определения уровня витамина С, назначено полноценное питание с включением продуктов, богатых витамином С (свежие фрукты, ягоды, овощи, соки), аскорбиновую кислоту внутрь в дозе 500 мг в сутки, а также сорбифер дурулес (2 таблетки в сутки). В анализе крови, полученном через 10 дней, содержание аскорбиновой кислоты составляло 3,4 мкг/мл (в норме 4-20 мкг/мл). К тому времени, состояние больной значительно улучшилось: полностью исчезли геморрагические высыпания на коже, припухлость и кровоточивость десен, общая слабость. Больной выставили диагноз: цинга (авитаминоз С), средней тяжести. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Гипопротеинемия.

Больная выписалась из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями сбалансировать питание – в пищевой рацион включить продукты с высоким содержанием витамина С (свежие овощи и фрукты, особенно цитрусовые), продолжить лечение препаратом железа (сорбифер дурулес) под контролем участкового терапевта. При последующих повторных осмотрах через 1 и 2,5 года (июнь 2018 г., декабрь 2019 г.) общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, изменений со стороны кожи и полости рта не отмечает, месячные в норме, прибавила в весе (60 кг); в общем анализе крови от 18.12.2019 г.: Нв – 122 г/л; в биохимическом анализе крови: общий белок – 68,2 г/л.

Заключение

В данном клиническом случае отражены особенности течения и диагностики цинги – почти забытого заболевания, которое должно рассматриваться в дифференциальной диагностике больных со спонтанными гематомами и пурпурой, особенно при нарушениях питания и дефиците других витаминов и микроэлементов. Диагноз «цинга» или «авитаминоз С» у данной больной был заподозрен с учетом наличия связи симптомов заболевания (гингивит, геморрагические высыпания, обильные месячные, дефицит массы тела, гипопротеинемия и признаки поливитаминной недостаточности) с длительным голоданием (без употребления фруктов и овощей). Подтвердили диагноз сниженное содержание аскорбиновой кислоты в крови, быстрый регресс симптомов на фоне терапии, включающую аскорбиновую кислоту.

Демонстрация данного случая, возможно, расширить кругозор практических врачей первичного звена по данной проблеме, от которых в основном зависит своевременная диагностика этой болезни.

1. Чипигина Н.С., Карпова Н.Ю., Большакова М.А., Калинина Т.Ю., Асхабова Э.Д., Юзашарова Л.М., Багманян С.Д., Бадалян К.А., Юцевич О.К. Цинга — забытое заболевание под маской геморрагического васкулита // Архивъ внутренней медицины. – 2017. – №3. – С. 228-232.
2. Omeldo J., Yiannias J.A., Windgassen E.B., Gornet M.K. Scurvy: a disease almost forgotten // Int. J. Dermatol. – 2006. – Vol. 45. – P. 909-913.
3. Pangan A.L., Robinson D. Hemarthrosis as initial presentation of scurvy // J. Rheumatol. – 2001. – Vol. 28. – P. 1923-1925.

Рецензии:

13.03.2020, 14:26 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Рекомендую к публикации!

14.03.2020, 23:09 Шевела Татьяна Леонидовна
Рецензия: Статья построена по принципу оригинального исследования и состоит из: аннотации на русском и английском языках и ключевых слов, УДК, введения, цели работы, материалов и методов, результатов исследования, выводов, библиографического списка, включающего 3 наименований (1 - на русском языке, 2 – на английском языке.Материал, представленный в публикации, изложен автором последовательно, логично, легко читается и хорошо воспринимается. Статья в полной мере соответствует профилю издания «SCI-ARTICLE.RU» и может быть рекомендована к публикации.

7.04.2020, 22:14 Походенько-Чудакова Ирина Олеговна
Рецензия: Р Е Ц Е Н З И Я на статью Д.А. Шахнабиева, Э.Д. Шахнабиевой «Кожные и внутриротовые проявления цинги (клинический случай)» Представленная статья «Кожные и внутриротовые проявления цинги (клинический случай)» посвящена весьма интересному вопросу – демонстрации на примере одного клинического наблюдения проявления характерных симптомов редкого на данный момент заболевания, в связи с чем могут возникать сложности в постановке диагноза и определения правильной тактики лечения у коллег-специалистов. Статья построена по принципу оригинального исследования и состоит из: двух рефератов на русском и английском языках, ключевых слов, введения (раздела, обосновывающего актуальность исследования), цели работы, раздела с описание материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, библиографического списка источников специальной литературы в количестве 3 наименований (1 - на русском языке и 2 - на английском). К работе имеются отдельные замечания. 1. В разделе «Результаты и их обсуждение» обсуждение фактически отсутствует и нет сравнения с информацией представленной по данному вопросу в источниках специальной литературы с приведенными библиографическими ссылками. 2. Ссылки на источники, представленные в библиографическом списке должны быть оформлены в точном соответствии с заявленными правилами электронного журнала «SCI-ARTICLE.RU». При этом следует подчеркнуть, что указанные замечания легко устранимы и не отражаются на сути представленной работы, не уменьшают ее информационно-практического значения и не снижают общей положительной оценки статьи. На основании изложенного выше, считаю возможным заключить, что статья Д.А. Шахнабиева, Э.Д. Шахнабиевой «Кожные и внутриротовые проявления цинги (клинический случай)» соответствует профилю электронного журнала «SCI-ARTICLE.RU» и межет быть рекомендована к публикации. Заведующая кафедрой хирургической стоматологии учреждения образования «Белорусский государственный» медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор И.О. Походенько-Чудакова 07 апреля 2020 года



Комментарии пользователей:

6.04.2020, 14:32 Алиева Гевхар Ариф Отзыв: Интересный случай, но не редкий. Не все врачи могут своевременно ставить правильный диагноз. Из-за этого больные лечатся у аллерголога, в более менее хорошем случае гематолога, нефролога, токсиколога и все такое. Спасибо авторам! Мое Почтение. Доктор Алиева Гевхар Ариф гызы.

Оставить комментарий