Разделы: Медицина
Размещена 27.02.2014.
Просмотров - 4580

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Азимов Азиз Улугбекович

Городская клиническая больница №5 г.Ташкент

кардиолог

Аббасов А.К. Педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Узбекистан.

УДК: 616.12-008.46/616.61-005.3

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) рас­сматривается как системная патология, при которой поражаются не только сердце и сосуды, но и нейрогуморальная, иммунная, дыхательная, опорно-двигательная системы, желудочно-кишечный тракт, печень и почки. Концепция о вкладе почек в развитие ХСН посредством задержки натрия и воды была предложена еще Э.Г. Старлингом в конце 19 века. Роль за­держки натрия и воды почками в формировании отечного синдрома была мно­гократно подтверждена различными экспериментальными и клиническими данными. В связи с этим лечение ХСН на всем протяжении 20 века базирова­лось на лекарственных препаратах, усиливающих экскрецию натрия и воды почками. В начале 21 века почки стали рассматривать как орган, способствующий не только формированию отечного синдрома, но и прогрессированию дисфунк­ции миокарда. Это связано с тем, что почки, увеличивая преднагрузку, способ­ствуют дилатации ЛЖ, а вырабатывая ренин и активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) - развитию гипертрофии и фиброза миокар­да. В это же время появились данные, что при ХСН может развиваться дисфункция почек, в ряде случаев прогрессирующая вплоть до ХПН[2]. Механизм развития дисфункции почек у больных с ХСН до конца не изу­чен. Считается, что нарушение функции почек обусловлено, главным образом, падением сердечного выброса и нейрогуморальной активацией. Падение сердечного выброса приводит к снижению почечного кровотока. В результате уменьшается давление крови на стенки приносящих артериол и доставка натрия к восходящей части петли Генле. В норме это приводит к расслаблению гладких мышц приносящих артериол и восстановлению почечного кровотока (миогенный эффект Бейлиса и механизм тубулогломерулярной обратной связи). У больных с ХСН эти механизмы не могут препятствовать снижению кровотока в сосудах почек, развивается ишемия и повреждение ткани почек. Кроме непосредственного влияния на работу почек, снижение сердечного выброса способствует нейрогуморальной активации. Оно воспринимается ме-ханорецепторами ЛЖ, каротидного синуса, дуги аорты и приносящих артериол почек как недонаполнение артериального сосудистого русла. Это приводит к активации симпатической нервной системы (СНС) и РААС, увеличению неос­мотического высвобождения антидиуретического гормона (АДГ) и продукции эндотелинов. Под влиянием этих факторов, несмотря на избыток вне­клеточной жидкости, усиливается задержка натрия и воды почками. Сначала это способствует сохранению внутрисосудистого объема и поддержа­нию экскреторной функции почек, но со временем начинает оказывать на почки неблагоприятное воздействие, механизм которого мало изучен. Известно, что ангиотензин II усиливает реабсорбцию натрия путем акти­вации Na⁺/K⁺-ATФ-aзы и К⁺-бикарбонатного котранспортера в клетках про­ксимальных канальцев, Na⁺/K⁺- насоса в клетках толстой части восходящего колена петли Генле и К⁺-каналов в главных клетках собирательных трубочек. Он приводит к сокращению гладкомышечных клеток приносящих и выносящих артериол клубочков и, следовательно, снижению почечного крово­тока. Сужение выносящих артериол превалирует над сужением приносящих, поэтому на ранних стадиях ХСН, несмотря на снижение почечного кровотока, повышаются почечное перфузионное давление и фильтрационная фракция (фф) и сохраняются нормальные значения СКФ. Гиперфильтрация способствует снижению гидростатического, повышению онкотического давле­ния в перитубулярных капиллярах и еще большему усилению реабсорбции во­ды в проксимальных канальцах и восходящей части петли Генле. При прогрессировании ХСН и выраженном падении сердечного выброса почечный кровоток уменьшается настолько, что снижаются почечное перфузионное дав­ление, ФФ, СКФ и увеличивается концентрация креатинина в сыворотке крови. Альдостерон, синтез и высвобождение которого усиливаются ангиотензином II, как и последний, способствует реабсорбции натрия, но рабо­тает на уровне дистальных канальцев и собирательных трубочек. Сле­дует заметить, что в норме высокие дозы минералкортикоидов сначала увели­чивают задержку натрия почками и объем внеклеточной жидкости, однако че­рез 3-5 дней задержка натрия почками прекращается и натриевый баланс вос­станавливается. Это так называемый механизм ускользания от минералкортикоид-опосредованной задержки натрия (escape phenomenon), развитие которого обусловлено увеличением доставки натрия в места действия альдостерона в со­бирательных трубочках[6]. У больных с ХСН ускользания от натрийсберегающего действия альдостерона не происходит. Это обусловлено снижением поступления натрия к дистальным канальцам и собирательным трубочкам из-за повышения его реабсорбции под действием ангиотензина II и а-адренергической стимуляции. Кроме задержки натрия, альдостерон способствует разрастанию соединительной ткани у больных с ХСН, что может вносить вклад в развитие у них дисфункции почек. Активация симпатической нервной системы тоже оказывает влияние на работу почек у больных с ХСН. Стимуляция а-адренорецепторов приносящих и выносящих артериол приводит к сужению этих сосудов и снижению почечного кровотока. Активация а-адренорецепторов в базальной мембране прокси­мальных канальцев приводит к увеличению реабсорбция натрия и воды. Стимуляция a-адренорецепторов в клетках юкстагломерулярного аппарата увеличивает выброс ренина и повышает активность РААС. На функцию почек также оказывают влияние эндотелины, концентрация которых при ХСН повышается. Они являются мощными вазоконстрикто­рами. Увеличивая сопротивление сосудов клубочков, эндотелины способству­ют снижению почечного кровотока, ФФ и СКФ. Неблагоприятному влиянию продуктов нейрогуморальной активации на ранних стадиях ХСН препятствует ряд веществ, оказывающих нефропротективное воздействие. К ним относятся натрийуретические пептиды (предсердный, мозговой, С-натрий уретический пептид и уродилатин), простагландины Е2 и 12, оксид азота[4,5]. Со временем нефропротективное действие натрийуретических пептидов, простагландинов и NO истощается, что способствует развитию нарушений по­чечной гемодинамики и функционального состояния почек. Компенсаторные нейрогуморальные механизмы в долгосрочном отноше­нии оказываются маладаптивными. Задержка натрия и воды почками приводит к еще большему ухудшению функции сердца, а это, в свою очередь, способст­вует еще большему нарушению функции почек. Замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию ХСН и развитию дисфункции почек. Учитывая тесную взаимосвязь работы сердца и почек, в последнее время все чаще употребляется термин «кардиоренальный синдром»[7]. Существуют раз­личные определения этого термина. Shlipak называет кардиоренальным син­дромом одновременное наличие у больного дисфункции сердца и почек. Boerrigter и соавт. в широком смысле рассматривают его как синдром, при ко­тором сердце или почки перестают компенсировать нарушения функциониро­вания друг друга, приводя к формированию порочного круга и к «декомпенса­ции всей циркуляторной системы». В узком смысле они дают определение кар-диоренальному синдрому как ухудшению функции почек у больных с ХСН за время госпитализации. Bongartz и соавт. предлагают называть тяжелым кардиоренальным синдромом состояние, при котором имеется комбинация дисфункции сердца и почек, способствующая прогрессированию патологиче­ских изменений в этих органах вплоть до развития их недостаточности.

В настоящее время известно большое количество клинических, гемодинамических, биохимических и электрофизиологических факторов, влияющих на прогноз у больных с ХСН [11]. Независимыми про­гностическими признаками считают функцию ЛЖ (в т.ч. фракцию выброса ЛЖ), тяжесть клинической симптоматики (например, ФК NYHA) и этиологию заболевания. Дополнительное значение имеют биохимические показатели, включая концентрацию натрия и нейрогормонов (норадреналина, альдостерона, активность ренина и др.) в сыворотке крови. Длительное время значение функции почек как прогностического фактора недооценивалось или игнорировалось. Даже самые крупные исследования, такие как CONSENSUS, SOLVD или V-HeFT, не рассматривали влияние на выживае­мость параметров, отражающих функцию почек. Впервые прогностическое значение концентрации креатинина в сыворот­ке крови у больных с ХСН было показано в середине 90-х годов 20 века. В 2000 году Hillege и соавт. рассчитали СКФ по формуле Кокрофта-Голта у больных с ХСН III—IV ФК NYHA и фракцией выброса ЛЖ менее 35%, вклю­ченных в исследование PRIME-II. Они показали, что СКФ является неза­висимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности, даже более сильным, чем функциональный класс и фракция выброса ЛЖ. При СКФ76 мл/мин (75-й процентиль[9]. Dries и соавт., рет­роспективно проанализировав данные исследований SOLVD Treatment and Pre­vention, подтвердили, что расчетные значения СКФ являются важным факто­ром, определяющим выживаемость больных с ХСН. Учитывая тесную взаимосвязь прогноза при ХСН с нейрогуморальной активацией и слабую корреляцию последней с гемодинамическими параметра­ми, отражающими нарушение функции сердца, Marenzi и соавт. исследовали функцию почек (концентрацию креатинина в сыворотке крови) в качестве оп­ределяющей нейрогуморальной активации. Они показали, что уровень нейро-гормонов в плазме является результатом независимой конвергенции и сердеч­ной, и почечной дисфункции. При одинаковой выраженности дисфункции почек концентрации норадреналина, альдостерона и активность ренина в плаз­ме были значительно выше у больных с большим снижением функции сердца, а при одинаковой выраженности дисфункции сердца  у больных с нарушением функции почек. Т.е. при схожих гемодинамических характеристиках отме­чалась взаимосвязь нейрогуморальной активации и функции почек. С одной стороны, это может быть обусловлено тем, что степень нейрогуморальной активации определяет состояние функции почек и гиперактивация соответст­вующих систем приводит к тяжелой дисфункции почек. С другой стороны, по­вышение концентрации нейрогормонов в крови может быть обусловлено сни­жением их выведения почками. Было выявлено, что не только исходный уровень креатинина в сыворотке, но и повышение его за время госпитализации по поводу ХСН связано с мень­шей выживаемостью, большей продолжительностью и частотой госпитализа­ций. Gottieb и соавт. показали, что с неблагоприятными исходами связано увеличение концентрации креатинина даже на 0,1 мг/дл. Увеличение этого показателя на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) с чувствительностью 81% и спе­цифичностью 62% позволяло прогнозировать внутрибольничную смертность, а с чувствительностью 64% и специфичностью 65% - продолжительность госпи­тализации более 10 дней. Smith и соавт. показали, что увеличение концен­трации креатинина в сыворотке крови за время госпитализации на 0,2 мг/дл и более было связано с повышением риска смерти в течение последующих 6 ме­сяцев на 67% и вероятности повторных госпитализаций на 33%. Причем увели­чение концентрации креатинина крови за время госпитализации было более сильным предиктором смертности, чем его исходный уровень. Krumholz и соавт. выделили независимые предикторы повышения кон­центрации креатинина в сыворотке крови за время госпитализации у больных с ХСН: мужской пол, исходную концентрацию креатинина в сыворотке крови >1,5 мг/дл, неконтролируемую гипертензию (САД>200 мм рт.ст.), ЧСО100 в минуту и хрипы, выходящие за пределы базальных отделов легких. Cowie и соавт. показали, что к таким предикторам относится также фибрилляция предсердий. Gottlieb, Forman и соавт. выявили значение для развития ухудшения функции почек за время госпитализации возраста, сопутствующей артериальной гипертензии (независимо от абсолютных цифр АД) и сахарного диабета. De Silva и соавт. выявили предикторы снижения функции почек в течение 6 месяцев после обследования: сосудистую патологию (острые нарушения моз­гового кровообращения и транзиторные ишемические атаки, заболевания пе­риферических сосудов, стеноз почечной артерии, аневризму брюшного отдела аорты, диагностированные при включении в исследование), лечение тиазидными диуретиками и исходный уровень мочевины в сыворотке выше 9 ммоль/л. Не было значительных различий в проценте от максимально рекомендо­ванной дозы ингибиторов АПФ, которая использовалась исходно и после пе­риода наблюдения, у больных со снижением и увеличением СКФ, рассчитан­ной по формуле MDRD2. Исходно назначавшиеся дозы диуретиков не от­личались у больных с увеличением и снижением СКФ, однако через 6 месяцев они были значительно выше у больных с ухудшением функции почек.

Таким образом, в целом ряде исследований доказано неблагоприятное прогностическое значение снижения СКФ и повышения концентрации креати­нина в сыворотке крови, в т.ч. за время госпитализации. Однако все эти иссле­дования включали больных с сопутствующей внесердечной патологией, спо­собной оказывать влияние на функциональное состояние почек[9]. Кроме того, во всех проведенных исследованиях оценивали прогностическое значение СКФ и концентрации креатинина в сыворотке крови и не рассматривали влияние на прогноз нарушений почечной гемодинамики и других изменений функции по­чек. Также не изучали динамическое изменение почечной гемодинамики и дру­гих изменений функционального состояния почек за время госпитализации. Не оценивали взаимосвязь ухудшения функции почек за время госпитализации с длительностью ХСН, количеством перенесенных инфарктов миокарда в анам­незе, активностью системы воспаления и показателями работы сердца. Прогноз у больных с ХСН крайне неблагоприятный. Смертность среди них в 4-8 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста, и сравнима, или даже превосходит, смертность от таких онкологических заболе­ваний, как рак молочной, предстательной железы, колоректальный рак. У больных с ХСН IV ФК NYHA смертность в течение полугода достигает 44%. При нетяжелой ХСН лишь половина больных выживает в течение 4 лет с момента постановки диагноза. Несколько лет назад было показано, что к значительному ухудшению прогноза при ХСН приводят повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Однако оценка этих показателей проводилась, главным образом, при ХСН с сопутст­вующей внесердечной патологией, способной оказывать влияние на почки. Практикующие врачи чаще всего обращают внимание на состояние почек у больных с ХСН только после присоединения хронической почечной недоста­точности (ХПН)[10]. В исследованиях, посвященных дисфункции почек при ХСН, у многих больных отмечалось значительное повышение сывороточной концен­трации креатинина. Изменения функционального состояния почек и по­чечной гемодинамики, предшествующие этому, изучены недостаточно, точные и доступные для клинической практики методы, позволяющие выявлять легкие и умеренные нарушения функции почек при ХСН, не разработаны. Несмотря на большое количество исследований, включавших больных с ХСН, до сих пор окончательно не поняты механизмы развития многих симпто­мов и снижения толерантности к физической нагрузке при этом заболевании, не ясна их взаимосвязь с нарушениями кровоснабжения и работы почек. Хотя в последние годы стало понятно, что направленная на улучшение и поддержание функции почек терапия может улучшить прогноз у больных с ХСН, сравнительных исследований влияния на функцию почек различных препаратов из групп, рекомендованных для лечения больных с ХСН, не прово­дилось и специфическая нефропротективная терапия для данной категории больных в настоящее время не разработана.

Цель работы:

Изучить изменения функционального состояния почек, их взаимосвязь с выраженностью клинической симптоматики и качеством жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Материалы и методы

Для достижения цели и решения поставленных задач было проведено клиническое обследование 30 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), различных функциональных классов с фракцией выброса левого желудочка меньше 40% (ФВ ЛЖ<40%), проходивших стационарное лечение в отделениях кардиореанимации и кардиологии. В качестве контрольной группы было взято 30 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), (стабильная стенокардия напряжения ФК I-III (по NYHA), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС)), проходивших стационарное лечение в отделении  кардиологии. В работе были использованы общепринятые методы клинического обследования больных, включающие: сбор жалоб, анамнеза, исследование качества  жизни  по  специальному Миннесотскому опроснику: «Жизнь с сердечной недостаточностью» (MLHFQ),[8] физикальное  обследование, лабораторное исследование крови и мочи, определение креатинина, определение скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гольта, ЭхоКГ, ЭКГ. В качестве контрольной группы было взято 30 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), (стабильная стенокардия напряжения ФК I-III (по NYHA), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), проходивших стационарное лечение в отделении кардиологии.

Результаты

Для выявления ранних признаков поражения почек мы включали в исследование только больных с нормальным или незначительно повышенным уровнем креатинина в крови. В качестве пограничных для отбора больных были выбраны концентрации этого вещества ниже 123 мкмоль/л у женщин и 132 мкмоль/л у мужчин, поскольку считается, что превышение этих цифр даже без дополнительных методов обследования свидетельствует о нали­чии умеренной почечной недостаточности.

В исследуемой группе у 18 больных концентрация креатинина была в пределах нормальных значений (71-115 мкмоль/л), у 12 больных незначительно повышена(до 123 мкмоль/л у женщин и 132 мкмоль/л у мужчин). При расчете СКФ нормальные показатели СКФ (>90 мл/мин) выявлялись у 4 (13,3%) больных, снижение СКФ до 60-89 мл/мин отмечалось у 14 (46,6%) больных,до 30-59 мл/мин - у 12 (40,0%) больных. В контрольной группе концентрация креатинина в сыворотке крови была нормальной у 27 (90,0%) больныхи незначительно повышенной (до 123 мкмоль/л у женщин и 132 мкмоль/л у мужчин) - у 3 (10,0%) больных. При расчете СКФ нормальные показатели СКФ (>90 мл/мин) выявлялись у всех больных.Это свидетельствует о не­обходимости расчета СКФ для своевременной диагностики дисфункции почек у больных с ХСН. В исследуемой группе больных по данным ЭхоКГ показатели УО и ФВ были значительно снижены, что коррелировало со снижением у них СКФ.

Обсуждение.

Распространенность снижения СКФ

Заключение

1. Нарастание ФК ХСН приводит к учащению случаев развития хронического заболевания почек. При ФК I и II ХСН хроническое заболевание почек по данным СКФ наблюдалось значительно реже чем у больных с ФК III и IV ХСН.
2. Снижение СКФ коррелировало с ухудшением качества жизни по результатам Миннесотского опросника.
3. Снижение показателей гемодинамики сопровождается со снижением СКФ, что указывает на необходимость их коррекции для уменьшения случаев хронического заболевания почек и улучшения качества жизни больных с выраженными ФК ХСН. 

Нарушения функции почек [1] часто встречаются у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертония (АГ), особенно в сочетании с сахарным диабетом (СД), сердечная недостаточность и др.). Вовлечение почек при многих заболеваниях, в том числе исходно не считающихся почечными, делает необходимой разработку унифицированных подходов к ведению пациентов с выявленной хронической почечной недостаточностью (ХПН), особенно в плане раннего предупреждения и лечения ее осложнений (например, анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена), существенно ухудшающих прогноз других заболеваний.

Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза распространенных в популяции заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений[3]. Нарушения функции почек являются важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Сердечно-сосудистая смертность в 10-30 раз выше у пациентов на гемодиализе, чем в общей популяции. Результаты эпидемиологических и популяционных исследований свидетельствуют о том, что даже самые ранние субклинические нарушения функции почек являются независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий и смерти, а также повторных событий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Частота умеренного, потенциально обратимого или, по крайней мере, стабилизируемого, снижения СКФ значительно превосходит частоту терминальной почечной недостаточности.

Назначение медикаментозной терапии способно снизить риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, замедлить прогрессирование нарушения функции почек. Сохранение субклинических нарушений функции почек на фоне лечения, даже при достижении контроля факторов риска (например, АД) и регрессе других органных поражений, может отрицательно сказываться на прогнозе пациента. Таким образом, оценка функционального состояния почек важна для выбора профилактических и терапевтических мер.

1. Ратнер М.Я., Серов В.В., Томилина Н.А., Ренальные дисфункции. 1977, Москва: Медицина. 1: 296.
2. Рябов С.И., Наточин Ю.В., Бондаренко Б.Б., Диагностика болезней почек. 1979, Ленинград: Медицина. 3: 256.
3. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В. Методики исследования качества жизни у больных с хронической недостаточностью кровообращения. Сердечная недостаточность, 2000. 5: 74-80.
4. Кутырина ИМ, Оценка функционального состояния почек, в кн. Нефрология, Ред. Тареева ИЕ. 1995, Медицина: Москва. 3: 173-195.
5. Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П., Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. 1987, Москва: Медицина. 3: 368.
6..Шейман Д.А. Патофизиология почки. 2002, Москва, Санкт-Петербург: БИНОМ, Невский диалект. 1: 206.
7. Шулутко Б.И., Нефрология 2002. 2002, Санкт-Петербург: Ренкор. 1: 780.
8. Green С.Р., Porter С.В., Bresnahan D.R., etal., Development and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire: a new health status measure for heart failure. J AmCollCardiol, 2000. 5: 1245-55.
9. MacGregor M.S., Boag D.E., Innes A. Chronic kidney disease: evolving strategies for detection and management of impaired renal function. Qjm, 2006. 3: 365-75.
10. Myers G.L., Miller W.G., Coresh J., etal., Recommendations for improving rum creatinin measurement: a report from the Laboratory Working Group of the Na¬tional Kidney Disease Education Program. Clin Chem, 2006. 1: 5-18.
11. Petersen L.J., Petersen J.R., Talleruphuus U., etal., The pulsatility index and the resis-tive index in renal arteries. Associations with long-term progression in chronic renal failure. Nephrol DialTransplant, 1997. 3: 80-94.

Рецензии:

28.02.2014, 7:43 Розыходжаева Гульнора Ахмедовна
Рецензия: Структура статьи не соответствует общепринятым правилам,слишком большое вступление и очень мало написана про собственные результаты. Больше похожа статья на краткую информацию. В таком виде статья не может быть рекомендована к публикации

6.03.2014, 22:44 Шихнебиев Даир Абдулкеримович
Рецензия: Шихнебиев Даир Абдулкеримович В статье поставлена цель: изучить изменение функционального состояния почек, их взаимосвязь с выраженностью клинической симптоматики и качеством жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью. Однако ни клиническую симптоматику, ни качество жизни, ни их взаимосвязь с функциональным состоянием почек в результатах исследования не раскрыты. Подавляющий объем статьи отведен литературному обзору. В таком виде статья не может быть опубликована.

7.03.2014, 0:49 Остапенко Ольга Валериевна
Рецензия: Статья требует доработки. Не пропорционально большое вступление, по сравнению с результатами, бросается в глаза.

12.08.2014, 14:12 Лахтин Юрий Владимирович
Рецензия: Доработка статьи необходима. Много заявлено в части "материалы и методы", но слабо отражено в "результатах", поэтому выводы в работе научно не обоснованы. После редактирования авторами статьи,она может быть представлена на дополнительное рецензирование.



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий