Разделы: Фармацевтика
Размещена 11.11.2015. Последняя правка: 02.12.2015.
Просмотров - 1867

Лечение артериальной гипертензии у беременных

Жукова Екатерина Михайловна

Без ученой степени

Белорусский государственный медицинский университет

студентка

Соавтор: студентка Белорусского государственного медицинского университета Комарова Юлия Юрьевна. Научный руководитель ассистент кафедры фармакологии Белорусского государственного медицинского университета Качура Евгения Геннадьевна

 УДК 615.03

Артериальная гипертензия у беременных – наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Артериальная гипертензия беременных и ассоциированные с ней патологические изменения являются одной из основных причин материнской и неонатальной смертности, а также ряда акушерских осложнений. Грозными осложнениями являются нарушения мозгового кровообращения, отслойка сетчатки, преэклампсия, эклампсия, массивные коагулопатические кровотечения. Вопросы лечения артериальной гипертензии у беременных имеют специфику, незнание которой может нанести ущерб здоровью как самой беременной, так и будущему ребенку. Требуется индивидуальный подход к каждой женщине.

Цели  исследования:

1 Изучение лекарственных средств, используемых в мировой практике для лечения артериальной гипертензии у беременных и их сравнение.

2 Изучение лекарственных средств, применяемых в клинической практике РБ для лечения артериальной гипертензии у беременных.

 Материалы и методыисследования:

   Был проведен анализ 2000 историй болезней за 2013 год в 1 и 6 ГКБ  г. Минска, из них  отобрано 30 историй болезней  беременных с диагнозом АГ II ст., риск 2.Данный диагноз встречается наиболее часто. Средний возраст пациенток составил 34 года, все пациентки были во втором триместре беременности. Был проведен анализ лекарственных препаратов, назначаемых для лечения АГ и купирования гипертонических кризов. 

Введение

Рассмотрим основные группы антигипертензивных препаратов, используемых у беременных, и сравним препараты, регламентированные протоколами лечения в акушерстве и гинекологии в Республике Беларусь, и препараты, которые применяются в мировой клинической практике. 

Препараты центрального действия

Агонисты центральных α – адренорецепторов

Метилдопа, клонидин

   Метилдопа – препарат выбора. Относится к группе В по Американской классификации FDA, не ухудшает маточно – плацентарный кровоток и гемодинамику плода, безопасен для матери и плода, не наблюдается отсроченных неблагоприятных эффектов у детей. Действие препаратов этого класса вызывает замедление психических реакций и нарушение сна, что приводит к чувству повышенной утомляемости и развитию депрессий, достаточно часто снижает слюноотделение, приводят к ксеростомии. Клонидин имеет сходный механизм действия и побочные эффекты, но используется реже, в основном, в составе сочетанной антигипертензивной терапии (Таблица 1). 

Таблица 1 – Сравнение препаратов цетрального действия, применяющиеся в мировой клинической практике и препаратов РБ согласно протоколам лечения

Препараты мировой клинической практики	Препараты, использующиеся согласно протоколам лечения в акушерстве и гинекологии (2012 год)
Метилдопа (В) Клонидин (С)	Метилдопа (В) Клонидин (С)

 

Результаты исследования

   Метилдопа – 13,3% (4 из 30)

   Клонидин – 10% (3 из 30)

 

Блокаторы  медленных кальциевых каналов – нифедипин, амлодипин

Эта группа препаратов эффективно снижает АД, для нее характерно отсутствие эмбриотоксичности и тератогенных эффектов, что позволяет принимать БКК с первого  триместра беременности.

   Наиболее изученным препаратом данной группы является нифедипин, который используется в качестве препарата первой линии для лечения АГ у беременных, так и для купирования гипертонических кризов (Таблица 2).

Таблица 2 - Сравнение блокаторов кальциевых каналов, применяющиеся в мировой клинической практике и препаратов РБ согласно протоколам  лечения

Препараты , используемые в мировой практике	Препараты, используемые в РБ (клинические протоколы  лечения в акушерстве и гинекологии от 2012 г.)
Нифедипин Амлодипин Никардипин Нимодипин Исрадипин Верапамил	Нифедипин Амлодипин

БКК свойственны недостатки:

1 Опасность резкого падения АД при приеме нифедипина сублингвально может привести к фетоплацентарной недостаточности.

2 Отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции.

3 Рефлекторная тахикардия - компенсаторная реакция организма на вазодилатацию.

Результаты исследования

   Амлодипин– 40% (12 из 30)

   Нифедипин не назначался

β – адреноблокаторы

Для препаратов данной группы характерно постепенное начало гипотензивного действия, снижение активности симпатической автономной нервной системы, отсутствие ортостатической гипотензии, не влияют на объем циркулирующей крови. Тератогенного действия не было отмечено ни у одного β-адреноблокатора, за исключением использования атенолола (приводит к клинически значимому замедлению роста и снижению массы плаценты). При применении β-адреноблокаторов могут отмечаться повышенная утомляемость, сонливость, ухудшение переносимости физических нагрузок, нарушение сна, обструкция бронхов, брадикардия. Международные рекомендации включают в себя β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активности – ацебуталол, пиндолол. Эти вещества являются частичными агонистами β-адренорецепторов, не вызывают чрезмерной брадикардии, в минимальной степени вызывают повышение тонуса бронхов, периферических сосудов, что является положительными эффектами, но в клинических протоколах лечения в акушерстве и гинекологии РБ данные препараты не зарегистрированы (Таблица 3). 

Таблица 3 – Сравнение β - блокаторов, применяющиеся в мировой клинической практике и препаратов РБ согласно протоколам лечения

Препараты мировой клинической практики	Препараты, использующиеся согласно протоколам лечения в акушерстве и гинекологии (2012 год)
Метопролол (С) Бисопролол (С) Небиволол (С) Бетаксолол (С) Атенолол (Д) Ацебуталол (В) Пиндолол (В) Пропранолол (С) Надолол (С) Окспренолол (С) Тимолол (С)	Метопролол (С) Атенолол (Д) Бетаксолол (С) Бисопролол (С) Небиволол (С)

 

Результаты исследования

   Метопролол – 53,3% (16 из 30)

α-адреноблокары

По сравнению с предыдущими группами препаратов они менее изучены. α – адреноблокаторы эффективно снижают АД. Данную группу препаратов используют чаще у пациенток с феохромацитомой (Таблица 4).

   Недостатки:

1развитие ортостатических реакций.

2 рефлекторная тахикардия.

Таблица 4 - Сравнение α - адреноблокаторов, применяющиеся в мировой клинической практике и препаратов РБ согласно протоколам лечения

Препараты , используемые в мировой практике	Препараты, используемые в РБ (клинические протоколы лечения в акушерстве и гинекологии от 2012 г.)
Доксазозин Празозин	Доксазозин

Препараты данной группы  в исследовании не назначались.

α,b – адреноблокатор – лабетолол

Является препаратом выбора в мировой клинической практике!Эффективен при всех видах повышенного АД у беременных. В отличие от других b-АБ у него слабо выражена способность проникать через плаценту. В многочисленных исследованиях была доказана безопасность для матери и плода.

Нежелательно применять в первом триместре беременности, так как в клинических исследованиях было доказано снижение массы плода .

В РБ Лабетолол не зарегистрирован.

Спазмолитики

Данная группа включает широкий спектр препаратов, расслабляющих мускулатуру бронхов, расширяющих сосуды, оказывающих диуретический эффект. Пентоксифиллин улучшает реологические свойства крови и снижает ее вязкость, оказывает антитромботическое действие, используется в комплексной антигипертензивной терапии. Эуфиллин используется для снятия массивных отеков у беременных. Побочные эффекты встречаются крайне редко, как правило, в виде головной боли, головокружения, сонливости, гипотензии. Отдельно следует отметить гидралазин. Побочные эффекты, в основном, включают головную боль, тошноту, ощущение прилива крови к лицу и сердцебиения. В связи с побочными эффектами не являются препаратами выбора для плановой терапии, может использоваться для купирования гипертензивных кризов (Таблица 5). 

Таблица 5 - Сравнение спазмолитиков, применяющиеся в мировой клинической практике и препаратов РБ согласно протоколам лечения

Препараты мировой клинической практики	Препараты, использующиеся согласно протоколам лечения в акушерстве и гинекологии (2012 год)
Папаверин (С) Дротаверин (С) Дибазол (С) Эуфиллин (С) Пентоксифиллин (С) Гидралазин (С) Диазоксид (С)	Папаверин (С) Дротаверин (С) Дибазол (С) Пентоксифиллин (С)

Результаты исследования

   Дибазол – 65,67% (20 из 30)

   Папаверин – 23,3% (7 из 30)

   Дротаверин – 56,67% (17 из 30)

   Пентоксифиллин – 60% (18 из 30)

   Эуфиллин – 55% (11 из 30) 

Диуретики

Данные препараты не используются при артериальной гипертензии в качестве монотерапии, целесообразно использовать их при артериальной гипертензии, осложненной сердечной недостаточностью (отеки), так как снижение объема циркулирующей крови вызовет активацию ренин – ангиотензин – альдостероновой системы, что приведет к дальнейшему росту артериального давления. Также при использовании диуретиков есть риск нарушения маточно – плацентарного кровотока вследствие снижения объема циркулирующей крови (таблица 6). 

Таблица 6 – Сравнение диуретиков, применяющиеся в мировой клинической практике и препаратов РБ согласно протоколам лечения

Препараты мировой клинической практики	Препараты, использующиеся согласно протоколам лечения в акушерстве и гинекологии (2012 год)
Гидрохлоротиазид (С) Фуросемид (С) Индапамид (В)	Гидрохлоротиазид (С)

Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения во время беременности:

1 Ингибиторы АПФ

2 Блокаторы рецепторов АТΙΙ

3 Спиронолактон

4 Дилтиазем

5 Резерпин

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов АТΙΙ относятся к классу D по классификации FDA.

Прием ингибиторов АПФ во втором и третем триместрах может привести к маловодию, гипоплазии костей свода черепа, внутриутробной задержке роста плода, гипоплазии легких, дизгенезии почек, приводящей к смерти плода или новорожденного от почечной недостаточности и анурии.

Безопасность ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов АТΙΙ в первом триместре окончательно не выяснена.

Европейское общество гипертензии и Европейское общество кардиологов рекомендует прекращать прием этих препаратов не только во время беременности, но и в фертильном возрасте.

Спиронолактон обладает антиандрогенным действием и может вызвать феминизацию плода мужского пола.

Дилтиазем в экспериментах на животных вызывал тератогенный эффект и индуцировал развитие выкидышей. После применения дилтиазема в первом триместре беременности у четырех из двадцати семи новорожденных были зарегистрированы аномалии развития.

При применении резерпина у человека зарегистрированы мальформации у плода. Применение его незадолго до родов приводило к ринорее, сонливости, расстройствам дыхания и глотания у новорожденных. 

Рекомендуемые комбинации препаратов для применения

Двухкомпонентные схемы:

1метилдопа + блокатор кальциевых каналов (БКК)

2метилдопа + диуретик

3метилдопа + β-адреноблокатор

4БКК (дигидропиридиновый) + β-адреноблокатор

5БКК (дигидропиридиновый) + верапамил

6α-адреноблокатор + β-адреноблокатор

  Трехкомпонентные схемы:

1метилдопа + БКК (дигидропиридиновый)+ β-адреноблокатор

2метилдопа + БКК+ диуретик

3метилдопа+ β-адреноблокатор+ диуретик

4БКК (дигидропиридиновый) + β-адреноблокатор + диуретик

   Четырехкомпонентные схемы:

1 Метилдопа + БКК (дигидропиридиновый) + β-адреноблокатор + диуретик

2Метилдопа + БКК (дигидропиридиновый) + β-адреноблокатор +

α-адреноблокатор

3 БКК (дигидропиридиновый) + β-адреноблокатор + диуретик + клонидин 

Выводы

1 В РБ используется более узкий спектр лекарственных средств по сравнению с препаратами мировой клинической практики.

2 Обращаем внимание на рекомендуемые комбинации лекарственных препаратов, используемые для лечения АГ.

3 В мировой практике используются лекарственные препараты с минимальными побочными эффектами, которыми можно пополнить арсенал препаратов, применяемых в РБ.

1. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению / А. Л. Верткин, Л. Е. Мурашко, О. Н. Ткачева и др. //Российский кардиологический журнал. -2003. - № 6. – С. 59-65.
2. Майский, В.В. Элементарная фармакология / В. В. Майский. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2003. – 543 с.
3. Макаров, О.В. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз? / О. В. Макаров. – Москва: ГЭОТАР Медиа, 2006. – 176 с.
4. Приказ министерства здравоохранения Республики Беларусь "Об утверждении клинических протоколов наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии" от 9 октября 2012 г. № 1182.
5. Podymow, T. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy / T. Podymow P.August // Hypertension. - 2008. - № 6. - С. 96-99.

Рецензии:

13.11.2015, 21:02 гурьянова марина николаевна
Рецензия: Статья посвящена актуальной проблеме - лечению артериальной гипертензии у беременных. Однако статья требует доработки.В статье заявлено два направления исследования: анализ использования препаратов в реальном процессе лечения и контент- анализ перечня препаратов по различным белорусским и зарубежным нормативным или информационным документам. Однако предлагаемая статья больше походит на отрывок из учебника или лекции, в ней не представлены результаты ни одного из заявленных в начале статьи направлений анализа.Нет указаний на нормативные или информационные документы республики Беларусь, ни ссылок на реальные нормативные документы США.Кроме того необходима и стилистическая корректировка текста статьи:вопросы не могут иметь специфику, вопросы задаются и на них находят ответы.

13.11.2015, 21:03 гурьянова марина николаевна
Рецензия: Нообходимо уточнить, кто автор статьи, а кто руководитель.По данным , указанным в статье -это непонятно.



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий