Статья опубликована в №54 (февраль) 2018
Разделы: Медицина
Размещена 13.02.2018. Последняя правка: 16.02.2018.
Просмотров - 5155

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТКЛОНЕНИЯ ПО МИННЕСОТСКОЙ СИСТЕМЕ КОДИРОВАНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Ибрагимова Сарвинисо Исламовна

магистр медицинских наук

Международный казахско-турецкий университет имени Ходжа Ахмета Ясави

преподаватель кафедры "Пропедевтика и внутренние болезни"

УДК. 616.042.616.4

Введение. При изучении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) наряду с выявлением традиционных факторов риска широко используется электрокардиографическая (ЭКГ) регистрация патологических изменений сердечно-сосудистой системы (ССС) [21, с.670]. 

Изобретение в начале ХХ века гальванометра голландским профессором университета Лейдена, Эйнтховеным было прорывом в истории ЭКГ. С помощью данного прибора он зарегистрировал электрические потенциалы клеток миокарда, сначала invitro, а затем в сердце собаки и наконец, в человеческом сердце [13, с.1068]. Хотя, на сегодняшний день существует много других визуализирующих и инвазивных методов диагностики электрофизиологии сердца, ЭКГ остается экономичным, доступным и неинвазивным методом исследования электрических потенциалов сердца. Использование данного метода является особенно актуальной для развивающихся стран, имеющие ограниченные ресурсы в бюджете здравоохранения [20, с. 601]. В настоящее время в литературе достаточно данных посвященных исследованию новых возможностей ЭКГ для выявления заболеваний ССС [16, с.46; 22, с.229].  

ЭКГ считается самым важным и начальным методом исследования в диагностике ишемических изменений миокарда. Его правильная интерпретация, как правило, является основой для последующих диагностических и терапевтических вмешательств. В результате проведения крупномасштабных, многоцентровых клинических испытаний, накоплен большой опыт, что позволяет соотнести ишемические изменения, регистрированные на ЭКГ с ангиографическими данными, полученными вскоре после записи ЭКГ. Кроме того, в литературе появляются исследования установившие корреляцию ЭКГ изменений и данных магнитно-резонансной томографии ишемии миокарда. Все это объясняет клиническую важность ЭКГ на начальном этапе диагностики ССЗ [10, с.246]. 

Актуальность. Систематическое использование ЭКГ в эпидемиологических исследованиях началось в 1940-х годах, в частности самое первое исследование проведено Dawber T.R, Kannel W.B. и соавторами. Однако вскоре после проведения несколько таких исследований появились существенные трудности, которые заключались в различии заключений ЭКГ выполненных разными врачами из-за отсутствия стандартной системы кодирования. С целью решения этой задачи в 1960 году был разработан Миннесотский код, который значительно облегчил процесс чтения ЭКГ и сравнение эпидемиологических исследований в различных популяциях и странах. В последующем, были опубликованы статьи касательно предсказательной способности ЭКГ в изучении смертности и заболеваемости ССЗ и подтвердили важность ЭКГ исследования [2, с.257]. 

На сегодняшний день существуют несколько кодирующих систем ЭКГ, такие как Майокод, Новакод и Миннесота, но среди них Миннесотский код является наиболее простым и применимым [29, с.1003]. Миннесотский код был использован в большинстве крупных эпидемиологических, популяционных исследованиях и его прогностическое значение уже установлено [3, с.443; 23, с.14].

Миннесотский код сам по себе не расшифровывает ЭКГ, а скорее всего, классифицирует ЭКГ патологии на основе строгих критериев, например, продолжительность зубца Q во II стандартном отведении ⩾ 40 мс кодируется как 1-1-2 и т.д. Таким образом, кодирование представляет меньшую изменчивость и большую точность, избегая субъективных взглядов отдельных кардиологов, которое рекомендовано ВОЗ, а также Американской ассоциацией сердца для эпидемиологических исследований [5, с.45].
Цель работы. Целью настоящей работы явилась анализ литературных данных  изучавших ЭКГ отклонения использовавшие в своей научной работе Миннесотскую систему кодирования. В работе анализированы большие ЭКГ отклонения, в частности распространенность данных изменений среди разных стран.

Материалы и методы. В настоящей обзорной статье были анализированы научные труды зарубежных исследователей опубликованных в крупной базе данных Pubmed/Medline. Были включены статьи содержащие результаты исследования изучения частоты встречаемости, клинического течения, прогноза и выживаемости пациентов с большими ЭКГ отклонениями. В статье преимущественно рассмотрены работы использовавшие декодирование ЭКГ по Миннесотской системе кодирования.  

Результаты.  По Миннесотской системе кодирования все изменения ЭКГ

подразделяются на две большие категории – большие и малые отклонения. К категории больших отклонений относятся:

- Рубцовые изменения миокарда

- Изолированные ST-T изменения, характерные для ишемии миокарда

- Выраженное нарушение желудочковой проводимости

- Гипертрофия левого желудочка с изменением его миокарда

- Значительное удлинение интервала QT

- Мерцательная аритмия

- Выраженные нарушения АВ проводимости

Отношение амплитуды зубцов Q/R ≥1/3, длительность зубца Q ≥0,03с, появление QS, снижение сегмента ST ниже изолинии на ≥2 мм, при котором сегмент ST горизонтален или направлен вниз в любом из отведении, II или aVF, являются признаками рубцовых изменений миокарда [25, с.3]. Имеются данные, что Q/QS аномалии встречаются чаще у мужчин [9, с.221]. Наличие рубцовых изменений в миокарде значительно ухудшает течение ССЗ, а также обуславливает неблагоприятный прогноз. Большое количество исследований изучило прогностическую значимость рубцовых изменений миокарда. Так, в Швеции для оценки прогноза пациентов имеющих Q/QS инфаркт миокарда в анамнезе, в проспективно-популяционное когортное исследование были приглашены 50-летние мужчины, живущие в городе Уппсала. Авторы считают, что наличие Q/QS, независимо от истории ИМ, ассоциируется с (СД), более того, является предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности [15, с.125]. Наряду с этим,  наличие Q/QS увеличивает риск смертности даже у лиц первоначально не имевших никаких изменений на ЭКГ, что и показывается в работе японских исследователей в течение 19-летнего периода наблюдения [7, с.136].

Среди больших изменений нарушения желудочковой проводимости также достаточно изучены во многих исследованиях. Нарушениям желудочковой проводимости относят блокады пучка Гиса. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) - представляет собой нарушение проводимости импульса, в результате которого возбуждение обычным путем распространяется на левый желудочек и с опозданием на правый желудочек. Различают полную и неполную блокаду, прогностическая значимость которых отличается. Если полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ) является мало распространенным в общей популяции, то неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) является частой находкой. Считается, что НБПНПГ представляет собой доброкачественное явление [27, с.959], хотя есть данные говорящие об обратном [19, с.98]. В отношении ПБПНПГ также существуют противоречивые данные. Если одни считают, что она не представляет никакой клинической значимости [28, с.413], другие находят связь с высоким риском сердечно-сосудистой смертности [30, с.604]. Чтобы обобщить, существующие противоречивые данные ученые Китая и Австралии провели исследование, в котором авторы проанализировали проспективные когортные исследования из баз данных PubMed, EMBASE и Cochrane. Были включены девятнадцать когортных исследований, с 201 437 участниками и периодом наблюдения от 1 до 246 месяцев. У лиц с ПБПНПГ риск острого инфаркта миокарда, смертности и госпитальной летальности были выше по сравнению с пациентами не имевших данную патологию [6, с.25].

Кроме вышеназванных изменений ЭКГ в литературе активно дискутируется относительно недавно открытый синдром Бругады, который был описан 20 лет назад в качестве нового синдрома у лиц с типичной ЭКГ,  ассоциирующийся высоким риском фибрилляции предсердий (ФП), внезапной сердечной смерти, преимущественно у молодых и здоровых мужчин. Он является редким видом аритмий, характеризующийся БПНПГ и элевацией сегмента ST в правых грудных отведениях. Данный синдром сопровождается частыми обморочными состояниями, но в большинстве случаев протекает бессимптомно. Описаны случаи, когда развитию данного синдрома предшествовали обильный прием пищи, покой и сон, что объясняется активацией блуждающего нерва. Синдром Бругада широко распространен среди стран Юго-Восточной Азии, включая Таиланд и Филиппины. Некоторые гены ассоциируются данным заболеванием, среди которых SCN5A является наиболее частым [14, с.2436]. В странах северной Европы и Японии в результате изучения синдрома Бругада выявлено, что у 8%-10% пациентов наступает внезапная сердечная смерть вследствие данного синдрома [27, с. 66; 12, с. 27].

Вследствие увеличения распространенности артериальной гипертензии (АГ) увеличилась частота встречаемости гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), которая является преимущественно дополнительным  маркером для воздействия других факторов риска, но она также может непосредственно способствовать ухудшению ССЗ, вследствие патологических изменений в сердечной структуре. Влияние АГ является центральным в развитии ГЛЖ [17, с.345]. В проспективно – когортном исследовании с 10 - летней динамикой проведенном в Нью-Йорке, выявлено, что пациенты с ГЛЖ имеют больший риск развития ССЗ, по сравнению с лицами без ГЛЖ [11, с. 657].

Наряду с ГЛЖ, наиболее часто встречаемой ЭКГ патологией является ФП, которая по уровню распространенности уступает только экстрасистолиям. Она выявляется в 0,4% случаев среди общей популяции, 2-5% госпитальных больных, а среди лиц старше 65 лет у 6,2% мужчин и 4,8% женщин. Часто ФП выступает как осложнение ишемической болезни сердца (ИБС), АГ, СД, тиреотоксикоза, митральных пороков. На долю данной аритмии приходится до 40% всех нарушений сердечного ритма [24, с. 20].

Естественная динамика ФП до настоящего времени остается неясной, в виду трудности распознавания вследствие бессимптомного течения. Многие исследования показывают, что пароксизмальные формы ФП, могут переходит в хроническую. В исследовании проведенном в Испании сообщается, что у 16%, а во Франции у 30% лиц с пароксизмальной формой ФП в последующем наблюдается хроническое течение [18, с. 258; 1, с. 2]. В Миннесотском университете США проведено исследование, с участием  большой когорты включавшее 185566 пациентов из трех крупных исследований: Atherosclerosis Risk in Communities study, the Cardiovascular Health Study и the Framingham Heart Study. В данной работе продолжительностью 5 лет, установлены такие факторы риска ФП как, пожилой возраст, европейское происхождение, высокий рост и масса тела, ГЛЖ, дилятация левого предсердия,  СД, АГ, ИБС, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [2, с. 934].  

Атрио-вентрикулярные (АВ) - блокады представляют собой нарушения проводимости электрического импульса между предсердием и желудочком. Различают первой, второй и третьей степени нарушения проводимости. У молодых пациентов, нарушение АВ-проводимости может быть следствием травмы или проявлением нервно-мышечных заболеваний. Развитие данного заболевания может иметь наследственный характер с аутосомно-доминантным типом наследования. Наиболее распространёнными причинами нарушения АВ-проводимости являются инфаркт миокарда, осложнения хирургических операций на открытом сердце, наличие аутоиммунного заболевания матери [8, с. 535]. Как отмечает исследование ARIC, у здоровых лиц в возрасте 53 лет распространенность первой степени АВ-блокады составляет 7,8% у чернокожих мужчин, 3,0%  чернокожих женщин, а среди белокожих мужчин и женщин 2,1% и 1,3% соответственно. Относительно низкую распространенность АВ-блокады среди населения в возрасте 45 лет выявляет исследование CARDIA. Мобиц II второй степени АВ-блокады встречается реже, чем Мобиц I, который наблюдается у 1-2% здоровых молодых людей, особенно во время сна. Распространенность АВ-блокады третьей степени составляет 0.02-0,04%, при этом, данный вид блокады встречается редко у здоровых лиц. Так, Джонсон и соавторы нашли только 1 случая среди 67 000 здоровых лиц, Роуз и соавторы 6 случаев среди 18 000 государственных служащих. Хотя, АВ-блокада первой степени и Мобиц I второй степени могут наблюдаться у здоровых лиц, наличие Мобиц II второй степени и АВ-блокады третьей степени, как правило, указывают на заболевание сердца, в частности на ИБС [4, с. 126].

Выводы. Таким образом, большие ЭКГ отклонения широко изучены и активно дискутируется среди исследователей. Наличие больших ЭКГ отклонений представляют большую угрозу для здоровья пациентов и могут быть предикторами сердечно-сосудистой смертности, что требует должного внимания со стороны врачей. 

1. Alonso A., Krijthe B.P., et al. Simple risk model predicts incidence of atrial fibrillation in a racially and geographically diverse population: the CHARGE-AF consortium. J Am Heart Assoc., 2013.
2. Bacharova L., Schocken D., et al. The role of ECG in the diagnosis of left ventricular hypertrophy.CurrCardiol Rev., 2014.
3. Bayes de Luna, J.M. Cino, S. Pujadas, et al. Concordance of electrocardiographic patterns and healed myocardial infarction detected by cardiovascular magnetic resonance. Am J Cardiol., 2006.
4. Benson D.W., et al. Genetics of atrioventricular conduction disease in humans. Anat Rec ADiscovMol Cell Evol Biol., 2004.
5. Boycov S.A. Epidemiologicheskie metody viyavleniya osnovnyx xronicheskix neinfekcionnyx zabolevaniy I faktorov riska pri massovyx obsledovaniyax naseleniya. Avtoreferat dissertacii na soiskanie uchenoy stepeni kandidata medicinskix nauk. // Moskva 2015. str.45
6. Brugada R., Campuzano O., et al. Brugada syndrome. Methodist DebakeyCardiovasc J., 2014.
7. Bussink B.E., Holst A.G., et al.Right bundle branch block: prevalence, risk factors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J., 2013.
8. Dariush Mozaffarian, Emelia J., et al.Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update. A Report From the American Heart Association.Circulation. 2015.
9. Dunder K., Lind L., et al. A new Q/QS pattern on the resting electrocardiogram is associated with impaired insulin secretion and a poor prognosis in elderly men independently of history of myocardial infarction.J Intern Med., 2004.
10. Fernandez-Armenta J., Berruezo A. How to recognize epicardial origin of ventricular tachycardias? CurrCardiol Rev., 2014.
11. Flaker G.C., Belew K., et al. Asymptomatic atrial fibrillation: Demographic features and prognostic information from the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study. Am Heart J., 2005.
12. Gosse P.Left ventricular hypertrophy as a predictor of cardiovascular risk. J Hypertens Suppl., 2005.
13. Greenland P, Xie XY, Liu K, et al. Impact of minor electrocardiographic ST-segment and/or T-wave abnormalities on cardiovascular mortality during long-term follow-up.Am J Cardiol., 2003.
14. Hayashi M., Denjoy I., et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation, 2009.
15. Horibe H., Kasagi F., et al. A nineteen-year cohort study on the relationship of electrocardiographic findings to all cause mortality among subjects in the national survey on circulatory disorders, NIPPON DATA80.J Epidemiol., 2005.
16. Karabayeva A.I. osobennosti techeniya i lecheniya ishemicheskoy bolezni serdca u lic pojilogo i starcheskogo vozrasta // Vestnik KAZNMU №4, 2012, str. 46.
17. Koren M.J., Devereux R.B., et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension.Ann Intern Med., 1991.
18. Levy S., et al. Classification system of atrial fibrillation. CurrOpinCardiol., 2000.
19. Le VV, Wheeler MT, Mandic S, Dewey F, Fonda H, Perez M, Sungar G, Garza D, Ashley EA, Matheson G, Froelicher V. Addition of the electrocardiogram to the preparticipation examination of college athletes.Clin J Sport Med., 2010.
20. Lupanov V.P. sovremennye metody instrumentalnogo issledovaniya bolnyx stabilnoy ishemicheskoy boleznyu serdca pri dlitelnyx nablyudeniyax. RMJ №12, 2013. str.- 601
21. Napolitano C., Priori S.G.Role of standard resting ECG in the assessment of sudden cardiac death risk. G ItalCardiol (Rome)., 2014.
22. Nikus K., Birnbaum Y., et al. Updated electrocardiographic classification of acute coronary syndromes. CurrCardiol Rev., 2014.
23. Peter W. Minnesota coding and the prevalence of ECG abnormalities.J Heart, 2000.
24. Ruigómez A., Johansson S., et al. Predictors and prognosis of paroxysmal atrial fibrillation in general practice in the UK.BMC CardiovascDisord., 2005.
25. Sriratanaviriyakul N., et al. Prevalences and association of ECG findings and cardiovascular risk factor in Shinawatra employees. J Med Assoc Thai., 2010.
26. Strauss D.G., Loring Z., et al. Right, but not left, bundle branch block is associated with large anteroseptal scar. J Am CollCardiol., 2013.
27. Sumitomo N., Harada K., et al. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: electrocardiographic characteristics and optimal therapeutic strategies to prevent sudden death. Heart, 2003.
28. Wagner G.S., Macfarlane P., et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction. J Am CollCardiol., 2009.
29. Wongcharoen W, Phrommintikul A, Kanjanavanit R, Amarittakomol A, Topaiboon P, Wiangosot W, Kuanprasert S, Sukonthasarn A. Complete right bundle branch block predicts mortality in Thai patients with chronic heart failure with reduced ejection fraction. J Med Assoc Thai., 2010.
30. Xiong Y., Wang L., et al. The Prognostic Significance of Right Bundle Branch Block: A Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. ClinCardiol., 2015.

Рецензии:

14.02.2018, 7:50 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Статья написана на актуальную тему. Рекомендую к публикации.

15.02.2018, 14:41 Розыходжаева Гульнора Ахмедовна
Рецензия: Статья содержит литературные данные по изучению ЭКГ отклонений при сердечно-сосудистых заболеваниях при использовании Миннесотского кодирования ЭКГ. Поскольку статья является обзорной, то ее следует оформить согласно требованиям. Необходимо оформить по требованиям журнала и список литературы. После доработки статья может быть рекомендована к публикации.

16.02.2018, 7:35 Розыходжаева Гульнора Ахмедовна
Рецензия: Целесообразно в названии статьи указать о Миннесотской системе кодирования



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий