магистр медицинских наук
УО "Витебский государственный медицинский университет"
ассистент
Щупакова Алина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней
УДК 616-01/-099
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из важных социально-значимых заболеваний с длительным течением и частыми обострениями. Она вызывает ограничение в жизнедеятельности человека, снижает его трудоспособность, часто приводит к инвалидности и смертности. ИБС продолжает занимать первое место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний [1] и в структуре смертности населения в странах постсоветского пространства [1,2].
Известно, что основной причиной развития ИБС служит атеросклероз коронарных сосудов и других сосудистых регионов. На сегодняшний момент атеросклероз рассматривается как длительное, вялотекущее хроническое воспаление сосудистой стенки с периодами стабильного течения и обострения процесса.
Золотым стандартом диагностики атеросклероза среди инвазивных методов служит артериография, среди неинвазивных – ультразвуковое исследование сосудов. В последние годы для диагностики ИБС и предотвращения сердечно-сосудистых осложнений изучается активность многочисленных компонентов системы иммунитета [3,4].
Цель. Оценить распространенность атеросклероза коронарной и некоронарной локализации у пациентов со стабильным течением ИБС.
Материалы и методы. Обследовано 43 пациентов мужского пола с диагнозом стабильная стенокардия напряжения 2 ФК (ССН) средний возраст 56,8±9,45 лет. Набор пациентов с ССН осуществлялся в кардиологическом отделении УЗ «ВОКБ», а практически здоровых лиц мужского пола (n=35) средний возраст 42±7,85 лет (р> 0,05) в УЗ «Клиника УО «ВГМУ»» с предварительным согласием на исследование. Иммунологическое обследование включало исследование клеточного иммунитета и определение субпопуляционого состава лимфоцитов (СDЗ, CD4, CD8, CD21, CD25) с помощью моноклональных антител (МКЛ 1); выявление иммуноглобулинов (IgA, lgM, IgG) в сыворотке оценивалось методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу ПЭГ-преципитации.
Дуплексное сканирование сонных артерий выполнялось согласно Российским рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий и с заболеваниями артерий нижних конечностей на аппарате Vivid 3 Expert. Размер комплекса интима-медиа (КИМ) брахиоцефальных артерий измерялся трижды в районе 1 см до бифуркации общей сонной артерии по задней стенке артерии. За утолщение КИМ была принята величина более 1 мм [5,6].
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 10.0.
Результаты. Гемодинамические характеристики периферических артерий в группе пациентов со ССН отображены в таблице 1.
Таблица 1. Результаты исследования периферических артерий в изучаемой группе
Артерия |
PSV, м/сек |
EDV, м/сек |
RI |
S/D |
D,мм |
КИМ, мм |
Наличие бляшки |
Степень стеноза,% |
a. carotis communis dextra |
94,51 ± 29,27 |
24,63 ± 10,36 |
0,91 ± 0,10 |
3,90 ± 1,01 |
6,63 ± 1,01 |
0,92 ± 0,26 |
21 (48,8%) |
27,51 ± 9,46 |
a. caroitis interna dextra |
81,95 ± 49,52 |
27,90 ± 15,24 |
0,65 ± 0,10 |
3,17 ± 1,06 |
5,17 ± 1,19 |
0,79 ± 0,31 |
15 (34,9%) |
38,38 ± 14,99 |
a. carotis externa dextra |
106,08 ± 27,86 |
22,3 ± 13,70 |
0,75 ± 0,13 |
4,79 ± 1,33 |
3,98 ± 0,79 |
0,66 ± 0,26
|
9 (20,9%) |
37,88 ± 11,98 |
a. carotis communis sinistra |
89,65 ± 27,99 |
24,97 ± 9,85 |
2,39 ± 0,54 |
5,74 ± 1,76 |
6,44 ± 0,86 |
1,04 ± 0,31 |
17 (39,5%) |
30,58 ± 11,20 |
a. carotis interna sinistra |
72,79 ± 27,41
|
29,34 ± 10,99
|
2,61 ± 0,45 |
3,47 ± 0,96 |
4,97 ± 0,84
|
0,68 ±0,19 |
18 (41,8%) |
33,41 ± 9,93 |
a. carotis externa sinistra |
83,62 ± 26,62
|
20,38 ± 7,01
|
0,76 ± 0,08
|
4,54 ± 1,86
|
4,01 ± 0,56
|
0,52 ±0,11 |
8 (18,6%) |
39,42 ± 11,95
|
a. iliaca communis dextra |
82,62 ± 38,54 |
19,15 ± 16,20 |
0,83 ± 0,34 |
5,27 ± 2,03 |
9,64 ± 1,96 |
1,11 ± 0,39 |
11 (25,6%) |
35,1 ± 4,90 |
a. iliaca communis sinistra |
85,69 ± 32,65 |
18,77 ± 9,85 |
0,77 ± 0,12
|
5,15 ± 1,60 |
9,27 ± 2,01 |
1,02 ± 0,36 |
13 (30,2%) |
34,22 ± 11,23 |
a. femoralis dextra |
78,99 ± 33,55 |
21,70 ± 13,45 |
0,73 ± 0,11 |
4,20 ± 1,67 |
6,46 ± 1,29 |
0,68 ± 0,19 |
6 (13,9%) |
26,16 ± 10,97 |
a. femoralis sinistra |
91,63 ± 37,36 |
20,94 ± 18,87 |
0,75 ± 0,14 |
5,28 ± 2,35 |
6,51 ± 0,92 |
0,67 ± 0,14 |
6 (13,9%) |
37,75 ± 22,53 |
a. poplitea dextra |
54,12 ± 15,41 |
18,08 ± 5,53 |
0,64 ± 0,08 |
3,01 ± 0,87 |
6,05 ± 1,34 |
0,74 ± 0,23 |
9 (20,9%) |
29,4 ± 12,61 |
a. poplitea sinistra |
55,67 ± 15,11 |
17,76 ± 5,32 |
0,65 ± 0,12 |
3,36 ± 1,60 |
6,08 ± 1,29 |
0,73 ± 0,18 |
13 (13,9%) |
33,55 ± 10,95 |
Данные, представленные в таблице говорят об отсутствии патологической гемодинамики в периферических артериях. Наибольшее количество бляшек наблюдается в общих сонных и левой общей подвздошной артерии, эта цифра практически достигает 50% от исследуемых пациентов, что говорит о достаточно значительной пораженности данных сосудов. Выявленные бляшки гемодинамически значимы (т.к. уменьшают просвет сосудов в среднем на 20% и более), но не являются стенозирующими, т.к. не изменяют нормальные характеристики кровотока в них. Наряду с наличием бляшек, наблюдается утолщение КИМ в общих подвздошных артериях и левой общей сонной артерии, что свидетельствует о непрерывности продолжения поражения изучаемых сосудов.
Все выявленные бляшки артериях были гетерогенными по структуре, их характеристика отображена в таблице 2.
Таблица 2. Структура бляшек, выявленных в изучаемых артериях
Артерия (количество бляшек) |
Гиперэхогенность |
Гипоэхогенность |
Кальцификация |
Концентрицеская |
Полуконцентрическая |
Неконцентрическая |
Пролонгированная |
Множественная |
a. carotis communis dextra (n=21) |
18 (85,7%) |
3 (14,3%) |
2 (9,5% ) |
1 (47%) |
9 (42,3 %) |
11 (52,4 %) |
2 (9,5%) |
3 (14,3 %) |
a. caroitis interna dextra (n=15) |
14 (93,3%) |
1 (6,67%) |
2 (13,3%) |
0 (0,0%) |
0 (0,0%) |
15 (100,0%) |
2 (13,3%) |
1 (6,67%) |
a. carotis externa dextra (n=9) |
7 (77,8%) |
2 (22,2%) |
1 (11,1%) |
1 (11,1%) |
1 (11,1%) |
7 (77,8%) |
0 (0,0%) |
1 (85,7%) |
a. carotis communis sinistra (n=17) |
10 (58,9%) |
7 (41,2%) |
4 (23,5%) |
3 (17,6%) |
5 (29,4%) |
9 (52,3%) |
5 (29,4%) |
1 (5,89%) |
a. carotis interna sinistra (n=18) |
14 (77,8%) |
4 (22,2%) |
5 (27,8%) |
2 (13,3%) |
2 (13,3%) |
14 (77,8%) |
3 (16,7%) |
1 (5,56%) |
a. carotis externa sinistra (n=8) |
5 (62,5%) |
3 (37,5%) |
2 (25,0%) |
2 (25,0%) |
2 (25,0%) |
4 (50,0%) |
1 (12,5%) |
0 (0,0%) |
a. iliaca communis dextra (n=11) |
9 (81,2%) |
2 (18,8%) |
2 (18,8%) |
0 (0,0%) |
1 (9,1%) |
8 (72,7%) |
3 (27,3%) |
6 (54,6%) |
a. iliaca communis sinistra (n=13) |
13 (100,0%) |
0 (0,0%) |
1 (7,7%) |
0 (0,0%) |
0 (0,0%) |
13 (100,0%) |
1 (7,7%) |
2 (15,5%) |
a. femoralis dextra (n=6) |
3 (50,0%) |
3 (50,0%) |
1 (16,7%) |
0 (0,0%) |
1 (16,7%) |
5 (83,3%) |
0 (0,0%) |
3 (50,0%) |
a. femoralis sinistra (n=6) |
4 (66,7%) |
2 (33,3%) |
0 (0,0%) |
0 (0,0%) |
0 (0,0%) |
6 (100,0%) |
1 (16,7%) |
3 (50,0%) |
a. poplitea dextra (n=9) |
6 (66,7%) |
3 (33,3%) |
1 (11,1%) |
0 (0,0%) |
1 (11,1%) |
8 (89,9%) |
3 (33,3%) |
1 (11,1%) |
a. poplitea sinistra (n=13) |
11 (84,6%) |
2 (15,4%) |
3 (23,1%) |
0 (0,0%) |
1 (7,6%) |
12 (92,3%) |
5 (38,4%) |
1 (7,6%) |
Примечание: PSV – пиковая систолическая скорость, EDV – пиковая диастолическая скорость, RI – индекс резистивности, S/D – систоло-диастолическое соотношение, D - диаметр
По данным результатам наблюдается наличие стабильного течения атеросклеротического процесса у изучаемых пациентов, т.к. большинство выявленных бляшек были гиперэхогенными (более 58%), т.е. со стабильной покрышкой и были неконцентрическими (более 52%) и непролонгированными (более 70%), т.е. значимо не стенозировали просвет и не увеличивали площадь поражения артерий.
Полученные результаты проведения коронарографии приведены в таблице 3.
Артерия/ степень стеноза |
Передняя межжелудочковая артерия |
Огибающая артерия |
Правая коронарная артерия |
Без патологии |
22 (51,1%) |
29 (67,5%) |
33 (76,7%) |
Стеноз до 75% |
2 (4,65%) |
4 (9,3%) |
1 (2,3%) |
Стеноз более 75% |
10 (23,3%) |
5 (11,6%) |
7 (16,3) |
Окклюзия |
9 (20,9%) |
6 (13,9%) |
2 (4,65%) |
По представленным данным можно констатировать преобладание отсутствия значимых изменений в коронарных артериях. Основной артерией пораженной более других являлась передняя межжелудочковая артерия (примерно в 50% случаев).
При выявлении значимого стенозирования сосудов и учитывая клиническую симптоматику, а также данные биохимических анализов, пациентам изучаемой группы проводилось стентирование коронарных артерий (таблица 4).
Таблица 4. Количество стентов, установленных в коронарных артериях изучаемым пациентам
Количество стентов |
Количество пациентов |
0 стентов |
16 (37,2%) |
1 стент |
14 (32,5%) |
2 стента |
5 (11,6%) |
3 стента |
4 (9,3%) |
Данные таблицы свидетельствуют о незначительной распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий, только примерно у 20 % пациентов наблюдалась многососудистая патология, требующая инвазивного вмешательства.
Результаты определения иммунного статуса представлены в таблице 5.
Компоненты |
Группа ССН |
Референсные значения |
р |
Т-лимфоциты активные,% |
27,5±4,7 |
27,8±3,4 |
<0,05 |
Т-лимфоциты общие, % |
45,6±5,4 |
62,3±4,6 |
0,01 |
Т-хелперы, % |
28,8±5,1 |
42±6,7 |
0,01 |
Т-супрессоры, % |
17,1±4,1 |
21,3±3,4 |
0,067 |
Иммунорегуляторный индекс |
1,94±0,34 |
1,7±0,23 |
0,087 |
В-лимфоциты, % |
17,4±4,37 |
20,3±4,5 |
>0,05 |
IgA, г/л |
2,19±0,35 |
2,67±1,35 |
>0,05 |
IgM, г/л |
1,22±0,7 |
1,45±0,87 |
>0,05 |
IgG, г/л |
10,75±2,21 |
12,45±5,78 |
>0,05 |
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), ед. |
73,8±22,8 |
34±13,5 |
<0,05 |
Фагоцитарный индекс,% |
79,4±14,21 |
85,6±5,4 |
>0,05 |
Фагоцитарное число,% |
9,96±3,73 |
10,6±3,44 |
>0,05 |
По представленным данным мы можем наблюдать увеличенное количество иммунных комплексов, часть из которых из кровотока не удаляются и, оседая на поверхности сосудов, вызывают развитие сосудистого воспаления, а также способствуют образованию новых атеросклеротических бляшек и росту уже имеющихся. Сниженное же количество Т-лимфоцитов (особенно Т-хелперов) только укоряет данный процесс.
Таким образом, стабильность ИБС на данном этапе относительно временная и требует периодического мониторинга для недопущения острых сердечно-сосудистых событий.
Выводы. 1. Полученные результаты говорят об относительно стабильном течении атеросклероза у изучаемой группы пациентов, выявленные бляшки значимо не изменяют гемодинамические характеристики кровотока и не стенозируют просвет сосудов.
2. Значимые изменения в коронарных и периферических артериях отмечены не менее чем у 48 % пациентов, что говорит о значительной пораженности артериального русла у пациентов со стабильным течением ИБС.
3. Изменения некоторых показателей в иммунном статусе (ЦИК, Т-хелперов и др.) у изучаемых пациентов и наличие утолщения КИМ в общих подвздошных артериях и левой общей сонной артерии свидетельствует о достаточно медленном прогрессировании атеросклероза, но требует периодического мониторинга.
Рецензии:
21.05.2018, 18:44 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Статья посвящена актуальному вопросу, построена логически верно, рекомендую к публикации