Статья опубликована в №60 (август) 2018
Разделы: Медицина
Размещена 20.08.2018. Последняя правка: 20.08.2018.
Просмотров - 1354

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ И РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО СИНУСИТА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

Сурин Артем Владимирович

нет

Белорусский Государственный Медицинский Университет

аспирант кафедры хирургической стоматологии, врач-стоматолог

Походенько-Чудакова И. О., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой хирургической стоматологии учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет»

УДК 616. 216. 1 – 002 – 089 – 08: 612. 398. 12

Введение. Известно, что хронический синусит ВЧП достаточно часто приводит к сенсибилизации организма пациента и генерализации инфекционно-воспалительного процесса, сопровождающейся дисфункцией органов и их систем [28, p. 1253]. В тоже время не вызывает сомнение тот факт, что изменения гомеостаза организма, возникающие при развитии инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, способны информативно отражать биохимическое показатели жидкостных сред организма [34, p. 3485].

Цель работы - провести анализ специальной литературы, освещающей результаты наиболее информативных показателей жидкостных сред организма (сыворотка крови, ротовая жидкость) при воспалительных процессах в челюстно-лицевой области и обосновать целесообразность их исследования в условиях клиники и эксперимента для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых по поводу хронического синусита верхнечелюстной пазухи.

Объекты и методы. Выполнен детальный анализ доступной отечественной и зарубежной специальной литературы (периодических изданий за последние 10-15 лет и основных монографий и руководств без срока давности) по вопросам информативности и глубины исследования биохимических показателей жидкостных сред организма (сыворотка крови, ротовая жидкость) при синуситах верхнечелюстных пазух.

Результаты. Белки присутствуют в качестве главных компонентов в любых формах живой материи, играют ключевую роль в обеспечении жизнедеятельности клетки, чрезвычайно разнообразны по своей структуре и выполняют многоисленные функции: ферментативную, гормональную, структурную, защитную, сократительную и т. д. При этом следует подчеркнуть, что основная часть функций крови также связана с белками ее плазмы (поддержание онкотического давления, участие в процессах свертывания, обеспечение уровня pH, осуществление транспортной и барьерной функции). В крови обнаружено более 200 различных белков, поддержание качественного и количественного состава которых обеспечивается организмом [5, с. 152].

Диагностическую значимость определения уровня белка сыворотки крови определяет то, что любые, даже весьма незначительные изменения в указанной системе, свидетельствуют о функциональных или органических нарушениях тех или иных тканей, органов и их систем [9, с. 5]. Известны исследования, содержащие сведения об изменении уровня общего белка крови при развитии патологических процессов в челюстно-лицевой области, в том числе инфекционно-воспалительного характера, в которых подчеркивалось, что течение воспалительного процесса определяется показателями реактивности организма, опосредованных действием белков острой фазы, цитокинов, активностью системы фагоцитов, статусом специфической резистентности, генетически обусловленных факторов, свертывающей и противосвертывающей, антиоксидантной и других систем организма [26, p. 35]. Имеются отдельные публикации, содержащие результаты исследования уровня белка и использования его в качестве маркера остроты процесса при синусите [19, с. 96]. В тоже время на текущий момент в специальной литературе не выявлено информации об изменении уровня общего белка биологических сред (сыворотки крови и ротовой жидкости) при хроническом синусите ВЧП как в условиях эксперимента, так и в условиях клиники.

Наиболее важным представителем белков является альбумин. Он синтезируется в печени и относится к самой обширной фракции белков плазмы крови (55-65%). В состав его белковой молекулы входят 20 аминокислот. Основными функциями альбумина являются: поддержание коллоидно онкотического давления крови, транспорт молекул (билирубин, желчные элементы, лекарственные средства, гормоны и т. д.) [5, с. 152]. Известно, что гипоальбуминемия представляет собой один из наиболее характерных признаков воспалительной реакции [11, с. 26]. Понижение уровня содержания альбумина в крови неизменно ведет к нарушению осмотического давления и к дезорганизации транспорта ионов металлов, гормонов, лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов), что способствует усилению эндогенной интоксикации. Это мнение подтверждают авторы, исследовавшие уровень альбумина при инфекционно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области [8, с. 31]. В специальной литературе имеются сведения об исследовании уровня альбумина при остром синусите ВЧП и положительной динамике его значений в процессе комплексного лечения с использованием минеральной воды [2, с. 38]. В тоже время в периодике присутствуют только единичные публикации с упоминанием о возможностях исследования показателя у пациентов с хроническим синуситом [1, с. 1411]. Объектами исследования традиционно являются сыворотка крови или смывы из ВЧП, полученные при пункции синуса или методом «перемещения» при помощи синус-катетера [1, с. 1411; 2, с. 38]. В тоже время в источниках информации отсутствуют данные о возможности и информативности исследования данного биохимического показателя при указанной патологии в ротовой жидкости.

Установлено, что РЖ человека и млекопитающих вообще содержит сложную систему ферментов, катализирующих различные биохимические процессы в организме [13, с. 556]. Усовершенствование известных и разработка новых методов обнаружения энзимов и определения их активности позволяет углубить знания о роли ферментов в развитии болезней, расширить области применения диагностических тестов, а также способов оценки эффективности профилактики и лечения. Это обусловливает пристальный интерес клиницистов к исследованию указанных веществ в жидкостных средах организма [22, p. 311Takeda], в том числе и в РЖ [21, p. 888]. Известно, что ротовая жидкость насчитывает в своем составе большое число ферментов, относящихся к гидролазам, оксидоредуктазам, трансферазам, липазам, изомеразам, источником которых слюнные железы, тканевые и клеточные элементы [23, p. 5621]. РЖ состоит из двух фракций: жидкая (надосадочная часть) и твердая - осадок. Последний включает: микроорганизмы, слущенные клетки эпителия, остатки пищи, слюнные телеца и т. д. Особое внимание исследователей привлекает группа лизосомальных ферментов, действующих на основные биологические полимеры: мукополисахариды, нуклеиновые кислоты, белки, играющие определенную роль в элиминации поврежденных тканей, контролирующих процессы регенерации и иммуногенеза [4, с. 103]. Одним из наиболее важных ферментов в группе энзимов является щелочная фосфатаза (ЩФ), учавствующая во многих химических реакциях, в том числе и в регуляции фосфорно-кальциевого обмена [30, p. 187] и, следовательно, играющая одну из ведущих ролей в реализации процессов костного ремоделирования [27, p. 638]. Последнее представляет собой сложнейший процесс, включающий как формирование кости, так и процессы ее резорбции, находящиеся под контролем и балансирующим влиянием большинства системных гормонов, ростовых факторов, а также таких биологически активных веществ как интерлейкины и простагландины. Маркерами указанного процесса являются ферменты основных клеточных популяций костной ткани, а именно: остеобластов – ЩФ, а остеокластов – кислая фосфатаза [24, p. 232].

Иccледованию указанных энзимов в жидкостных средах организма, а также их роли и степени участия в процессах остеогенеза при разнообразной патологии костно-суставной системы, посвящено значительное число работ [29, p. 1669]. Имеются опубликованные труды по исследованиям роли энзимов в течение процессов репаративной регенерации челюстных костей [18, c. 192]. Объектом энзимологических исследований процессов остеогенеза и репаративной регенерации кости, как правило, была кровь [31, p. 9244]. При этом небольшое число публикаций отражают количественные изменения уровня активности ЩФ в ротовой жидкости как при заболеваниях челюстно-лицевой области [14, с. 189], в том числе и воспалительного генеза [15, с. 287], а также в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий [17, с. 157].

Определение уровня активности ЩФ представляет интерес и потому, что, во-первых, известно о роли данного показателя в непосредственном осуществлении фагоцитарной функции, а во-вторых, о его динамических сдвигах при всех заболеваниях, связанных с выраженными воспалительными и некротическими изменениями тканей, обладающей значительно большей клинической информативностью, чем данные общего анализа крови [12, с. 348]. Кроме того, уровень активности ЩФ характеризует защитную функцию нейтрофильных гранулоцитов крови и является морфологическим тестом сенсибилизации организма пациента [16, c. 644].

В источниках специальной информации имеются сведения об изменении маркерных ферментов остеогенеза под воздействием рефлексотерапии, применяемой по поводу соматических заболеваний [25, p. 670], так и патологии челюстно-лицевой области [18, с. 192]. При этом в доступной периодике не было выявлено работ, в которых были бы представлены результаты исследования уровня активности ЩФ крови и ротовой жидкости у экспериментальных животных и человека с хроническим синуситом ВЧП, сведения об изменениях указанного показателя в процессе проводимого лечения, в том числе с использованием рефлексотерапевтического воздействия представленного ДЭНС.

Известно, что в нормальных условиях здорового организма боле 90% кальция локализуется в костной ткани. Остальной объем микроэлемента распределен следующим образом: 40% находится в связанном с белками состоянии; 9% - в виде солей (фосфатов и цитратов); 51% - в ионизированном состоянии, обеспечивающим возможность диффузии в межклеточную жидкость.

В плазме крови Ca присутствует в трех формах, находящихся в динамическом равновесии: ионизированный или «свободный» кальций (50%); связанный с белками (преимущественно с альбумином) - 40%; связанный с низкомолекулярными анионами (бикарбонатами, фосфатами, лактатом, цитратом) - 10%. Под общим кальцием плазмы крови следует понимать суммарную концентрацию всех указанных выше форм кальция. При этом регуляторные функции, в том числе и модуляция выработки гормонов, обеспечивающих кальциевый гомеостаз, осуществляется ионизированным кальцием, что обосновывает интерес к его исследованию при воспалительных процессах различной локализации, в том числе и челюстно-лицевой области одонтогенной этиологии [12, с. 348].

Именно ионы Ca²⁺ является регулятором внутриклеточных процессов. При этом его внутриклеточная концентрация на несколько порядков ниже содержания таких ионов как калий, натрий, магний и составляет 0,1 мкмоль/л. Большая часть кальция, локализованного в клетке находится в связанном состоянии с лигандами, мембранами, а также может быть аккумулирована во внутриклеточное депо. С наружной стороны плазматической мембраны уровень содержания ионов Ca²⁺ составляет 2,5 ммоль/л. При этом мембрана обладает весьма низкой проницаемостью для ионов Ca²⁺, а процесс выведения данного иона из клетки является энергозависимым.

Таким образом, очевидно, что благодаря низкому содержанию ионов Ca²⁺ внутри клетки и значимому градиенту концентрации по обе стороны плазматической мембраны именно этот микроэлемент играет важную роль в регуляции жизнедеятельности клетки, а именно проницаемости ее мембраны. При низком уровне содержания ионов Ca²⁺ в экстрацеллюлярной жидкости проницаемость клеточных мембран увеличивается, следствием чего является повышение возбудимости центральной и периферической нервной системы. Напротив, при высоком уровне содержания ионов Ca²⁺ проницаемость клеточных мембран уменьшается, что сопровождается снижением рефлекторной активности [12, с. 348].

Изменение проводимости кальциевых каналов мембраны и внутриклеточного содержания ионов Ca²⁺ способно оказывать влияние на функционирование многих органов и их систем, в том числе оказывать влияние на процессы клеточного деления [20, с. 448].

Исследованию уровня содержания ионов Ca²⁺ в биологических средах экспериментальных животных и пациентов, а также динамике данного показателя в процессе лечения при патологии опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушениях посвященно достаточно большое число исследований [3, с. 217].

Известны результаты работ по исследованию динамики данного показателя у пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области [18, с. 192], воспалительного генеза [10, с. 25]. Имеется рад публикаций, указывающих на положительное влияние рефлексотерапии [10, с. 25; 32, p. 12], в том числе ДЭНС [6, с. 53] на рассматриваемый показатель при патологических процессах челюстно-лицевой области.

При этом сведения об уровне содержания ионов Ca²⁺ в биологических средах организма при синуситах ВЧП и изменении данного показателя в процессе лечения практически отсутствуют. Специальная литература не располагает информацией об уровне содержания ионов Ca²⁺ в биологических средах организма, установленных как в эксперименте, так и в клинике у объектов с хроническим синуситом ВЧП и динамике данного показателя в процессе лечения. На сегодняшний день нет сведений о возможности коррегирующего воздействия на уровень содержания ионов Ca²⁺ в биологических средах (сыворотка крови, РЖ) у объектов с хроническим синуситом ВЧП, в том числе одонтогенного генеза.

Костная ткань состоит из клеток, погруженных в твердое основное вещество, на 70% состоящее из неорганических составляющих. Из их числа наиболее важным является гидроксиапатит. Его кристаллы включают кальций, фосфор и другие минералы в следовых объемах. Значения последних варьируют в зависимости как от эндо-, так и экзогенных условий [33, p. 59]. Это обусловливает внимание исследователей к уровню содержания фосфора и его соединений в жидкостных средах организма при патологических процессах кости [22, p. 311], а также тканей, прилежащих к ней, поражение которых способно приводить к воспалительным и деструктивным процессам костные структуры [7, с. 32]. При этом в специальной литературе отсутствуют сведения о результатах, посвященных исследованию уровня содержания фосфора в жидкостных средах организма при патологии ВЧП, в том числе и при хроническом синусите и их изменению в процессе комплексного лечения, плдученные как в условиях эксперимента, так и в условиях клиники. Не исследовано направленное воздействие рефлексотерапии на указанный биохимический показатель. Не определена возможность его коррекции при помощи воздействия ДЭНС в кожной проекции акупунктурных точек, как в условиях эксперимента, так и в клинике.

Вывод. Из представленного материала, очевидно, что избранные биохимические показатели жидкостных сред организма объективно отражают процессы изменения гомеостаза в процессе воспаления и указывают на их информативность, а их исследование позволит восполнить пробелы в информации об изменениях и динамике при развитии и течении хронического синусита ВЧП, в том числе одонтогенной этиологии. Представленный аналитический обзор источников специальной литературы является фактическим обоснованием для проведения исследования указанных биохимических показателей жидкостных сред организма (сыворотки крови и ротовой жидкости) при хроническом синусите ВЧП, как в эксперименте, так и в клинике.

1. Антибактериальная терапия хронического синусита / Н. Л. Кунельская [и др.] // Рос. мед. журн. ˗ 2016. ˗ Т. 24, № 21. ˗ С. 1411˗1416.
2. Антонюк, М. В. Возможности применения минеральной воды в комплексном лечении острого верхнечелюстного синусита / М. В. Антонюк, Т. А. Кантур, Е. В. Кучерова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. ˗ 2015. ˗ Т. 14, № 1. ˗ С. 38˗43.
3. Биохимические показатели крови при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Р. С. Ибрагимова [и др.] // Вестник КазНМУ.  2014.  № 5.  С. 217220.
4. Биохимический состав и функции биологических жидкостей ротовой полости в норме и при различных патологических состояниях: учеб.-метод. пособие / Е. В. Александрова [и др.]. – Запорожье: ЗГМУ, 2017. – 103 с.
5. Биохимия человека: учебное пособие / Л. В. Капилевич [и др.]. ˗ Томск: Изд-во НИТПУ «Юрайт», 2017. ˗ 152 с.
6. Вилькицкая, К. В. Применение ДиаДЭНС терапии в составе комплексного лечения токсического повреждения нижнего альвеолярного нерва / К. В. Вилькицкая, И. О. Походенько-Чудакова // Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития. Материалы II Междунар. научно-практ. конф. (19 июня 2013 г.): сб. науч. тр. – Краснодар, 2013. – С. 53–54.
7. Демьяник, Д. С. Характер и сроки возникновения осложнений после гайморотомии / Д. С. Демьяник, Г. А. Побережник // Украiнський стом. альманах.  2013.  № 1.  С. 3237.
8. Дурново, Е. А. Влияние озонотерапии на динамику спектра белков в периферической крови больных с флегмонами лица и шеи / Е. А. Дурново // Стоматология. ˗ 1999. ˗ Т. 78, № 5. ˗ С. 31˗34.
9. Изменения белков крови в диагностике заболеваний пациентов разных возрастных групп / В. Л. Голубева [и др.] // Научные ведомости. Серия. Медицина. Фармация. ˗ 2011. ˗ Т. 117, № 22. ˗ Вып. 16/1. ˗ С. 5˗9.
10. Казакова, Ю. М. Клинико-экспериментальное обоснование применения акупунктуры в комплексном лечении одонтогенных абсцессов челюстно-лицевой области: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Ю. М. Казакова; УО «Бел. гос. мед. ун-т», 2009. – 25 с.
11. Клигуненко, Е. Н. Человеческий сывороточный альбумин (прошлое и будущее) / Е. Н. Клигуненко, О. А. Зозуля // Медицина неотложных состояний. ˗ 2017. ˗ Т. 84, № 5. ˗ C. 26˗30.
12. Маркелова, Е. В. Патофизиология челюстно-лицевой области: учеб. пособие / Е. В. Маркелова, Е. В. Красников.  Владивосток: ВГМУ, 2005.  348 с.
13. Механизмы репаративного остеогенеза при воздействии импульсного лазерного излучения инфракрасного диапазона / Е. В. Щетинин [и др.] // Мед. вестник Северного Кавказа.  2016. – Т. 11, № 4. – С. 556560.
14. О, Лидия. Уровень активности щелочной фосфатазы в ротовой жидкости пациентов в отдаленном периоде наблюдения, после хирургического лечения по поводу слюннокаменной болезни / Лидия О // Перспективные решения в прогнозировании, диагностике, лечении и реабилитации заболеваний черепно-челюстно-лицевой области и шеи: сб. тр. Нац. конгр. с междунар. участием «Паринские чтения 2018», Минск 3-4 мая 2018 г. / под общ. ред. И. О. Походенько-Чудаковой; редкол.: Д. С. Аветиков [и др.]. ‒ Минск: Изд. Центр БГУ, 2018. ‒ C. 189‒191.
15. Обоснование дифференцированного подхода к антибиотикотерапии при обострении хронического генерализованного пародонтита / О. Ю. Гусева [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал.  2011.  Т. 7, № 1 (приложение).  С. 287288.
16. Патологическая физиология: учебн. для студ. мед. вузов / Н. Н. Зайко [и др.].  М.: МЕДпресс-информ, 2002.  644 с.
17. Походенько-Чудакова, И. О. Изменение уровня активности щелочной фосфатазы при токсическом повреждении нижнего альвеолярного нерва / И. О. Походенько-Чудакова, К. В. Вилькицкая, И. И. Попова // Фундаментальные науки – медицине: материалы Междунар. науч. конф. (Минск, 17 мая 2013 г.). В 2 ч. Ч. 2 / Нац. акад. наук Беларуси, Ин-т физиологии; редкол.: И. В. Залуцкий [и др.]. – Минск: Беларус. навука, 2013. – С. 157–158.
18. Походенько-Чудакова, И.О. Эффективность прогностических тестов остеоинтеграции при дентальной имплантации по биохимическим показателям ротовой жидкости / И.О. Походенько-Чудакова, Т.Л. Шевела // Сб. науч. тр., посвящ. 95-летию со дня рождения проф. М.А. Макиенко; под ред. И.М. Байрикова, П.Ю. Столяренко. – Самара, ООО «Офорт»; ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, 2013. – С. 192-194.
19. Сакович, А. Р. Острофазовый белок как маркер остроты процесса при синусите / А. Р. Сакович // Интегративная медицина в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Паринские чтения 2014» (Минск, 10–11 апр., 2014 г.) / под общ. ред. И. О. Походенько-Чудаковой; редкол.: Д. С. Аветиков [и др.]. – Минск: Изд. Центр БГУ, 2014. – С. 96–98.
20. Таганович, А. Д. Патологическая биохимия: монография / А. Д. Таганович. ˗ М.: БИНОМ, 2013. ˗ 448 с.
21. Baig, S. M. Immunoglobulin A defines secretions from salivary tissue in post-Sistrunk procedure drainage / S. M. Baig, E. A. Martinez-Alvernia, L. A. Mankarious // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2011. – Vol. 144, № 6. – P. 888–890.
22. Dietary phosphorus in bone health and quality of life / E. Takeda [et al.] // Nutr. Rev. – 2012. – Vol. 70, № 6. – P. 311–321.
23. Dynamic proteome alteration and functional modulation of human saliva induced by dietary chemosensory stimuli / M. Bader [et al.] // J. Agric. Food Chem. ˗ 2018. ˗ Vol. 66, № 22. ˗ P. 5621˗5634.
24. Effect of preparation route on the degradation behavior and ion releasability of siloxane-poly (lactic acid)  vaterite hybrid nonwoven fabrics for guided bone regeneration / T. Wakita [et al.] // Dent. Mater J. – 2011. – Vol. 30, № 2. – P. 232–238.
25. Effects of acupuncture on the number and degranulation ratio of mast cells and expression of tryptase in synovium of rats with adjuvant arthritis / T. F. He [et al.] // Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. – 2010. – Vol. 8, № 7. – P. 670–677.
26. Expression of neprilysin in periodontitis-affected gingival tissues / A. Nezu [et al.] // Arch. Oral Biol. ˗ 2017. ˗ Vol. 79. ˗ P. 35˗41.
27. Hydroxyapatite/polylactide biphasic combination scaffold loaded with dexamethasone for bone regeneration / J. S. Son [et al.] // J. Biomed. Mater. Res. – 2011. – Vol. 99, № 4. – P. 638–647.
28. Incidental paranasal sinusitis on routine brain magnetic resonance scans: association with atherosclerosis / P. A. Rosenthal [et al.] // Int. Forum Allergy Rhinol. ˗ 2016. ˗ Vol. 12, № 6. ˗ P. 1253˗1263.
29. Lee, J. S. Osteocalcin biomimic recognizes bone hydroxyapatite / J. S. Lee, C. H. Tung // Chembiochem. – 2011. – Vol. 25, № 11. – P. 1669–1673.
30. Lees, R. L. Resorptive state and cell size influence intracellular pH regulation in rabbit osteoclasts cultured on collagen – hydroxyapatite films / R. L. Lees, V. K. Sabharwal, J. N. Heersche // Bonc.  2001.  Vol. 28, № 2. - P. 187194.
31. Periodontal regeneration using a bilayered PLGA/calcium phosphate construct / E. C. Carlo Reis [et al.] // Biomaterials. – 2011. – Vol. 32, № 35. – P. 9244–9253.
32. Shevela, T. L. Comparative assessment of mineral metabolism indices change for experimental animals after dental implantation with different treatment methods / T. L. Shevela, I. O. Pohodenko-Chudakova // Inzynieria biomaterialow (Engineering of biomaterials) Czasopismo Polskiego Stowarzyszenia Biomaterialow. Krakow. – 2008. – Rok. XI, № 77–80. – P. 12–13.
33. Surface characteristics of a novel hydroxyapatite-coated dental implant / U. W. Jung [et al.] // J. Periodontal Implant Sci. – 2012. – Vol. 42, № 2. – P. 59–63.
34. Wound healing protein profiles in the postoperative exudate of bisphosphonate-related osteonecrosis of mandible / S. M. Kim [et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. ˗ 2017. ˗ Vol. 274, № 9. ˗ P. 3485˗3495.

Рецензии:

21.08.2018, 2:48 Шевела Татьяна Леонидовна
Рецензия: В статье проведен анализ специальной литературы, освещающий результаты наиболее информативных показателей жидкостных сред организма (сыворотка крови, ротовая жидкость) при воспалительных процессах в челюстно-лицевой области. Обоснована целесообразность их исследования в условиях клиники и эксперимента для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых по поводу хронического синусита верхнечелюстной пазухи. Статья оформлена в соответствии с требованиями издательства и может быть опубликована.

Комментарии пользователей:

Оставить комментарий