Статья опубликована в №65 (январь) 2019
Разделы: Медицина
Размещена 23.01.2019.
Просмотров - 1010

ПРИНЦИПЫ ПРЕГАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОК С ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Камолова Холида Дилшоджон кизи

Андижанских Государственный Медицинский Институт

Магистр

Парпиева Дильфура Абдумаликовна, кандидат медицинских наук, старший преподователь, завуч кафедры Акушерство и гинекология №2, Андижанский государственный медицинский Институт

УДК 616.523-07-08-092

Важность проблемы обусловлена не только значительной распространённостью герпетической инфекции, но и тяжёлыми осложнениями. Герпетическая инфекция характеризуется многообразием клинических проявлений с поражением кожи и слизистых, нервной системы, результатом чего может быть бесплодие, патология беременности, потенцирование рака шейки матки и предстательной железы.

Инфицированность ВПГ во время беременности может приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, антенатальной гибели плода, к порокам развития плода, внутриутробной инфекции, проявляющейся в постнатальный период.

Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека, поэтому приоритетными подходами к противогерпетической терапии являются:

• подавление репродукции ВПГ в период обострения;

• формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции.

Тактику лечения во многом определяют частота и степень тяжести обострений, наличие психосоциальных проблем, а также риск передачи инфекции половому партнёру.

В настоящее время существуют три основных направления в медикаментозном лечении генитального герпеса:

• противовирусная терапия;

• иммунотерапия;

• комбинация противовирусной и иммунотерапии.

Применяемые для лечения препараты должны эффективно действовать на активные формы вируса и ослаблять клинику первичного эпизода и рецидива заболевания при эпизодическом лечении, а также предупреждать обострение инфекции во время приёма препаратов при использовании превентивной супрессивной терапии. Таким требованиям соответствуют ациклические нуклеозиды, которые обладают высокой биодоступностью, специфичностью противовирусного воздействия, отсутствием канцерогенности и токсичности, а также способностью взаимодействовать только с внутриклеточными мишенями и не повреждать здоровые клетки организма[6].

Наибольший терапевтический эффект сегодня достигается при использовании препаратов ацикловира, блокирующих ДНК-полимеразу. Имеющиеся антивирусные препараты для лечения и борьбы с генитальным герпесом – ацикловир, валацикловир, фамцикловир – обладают одинаковым в количественном отношении механизмом действия, т.е. избирательного фосфорилирования в инфицированных ВПГ клетках и конкурентного субстратного ингибирования полимеразы ДНК, ведущей к окончанию считывания цепи ДНК вируса. Однако они отличаются своей специфичностью и сродством к своим ферментам вируса-мишени [10]. Ацикловир является первым избирательным аналогом нуклеозида с профилем приемлемой безопасности для широкого применения.

Механизм действия ацикловира связан с последовательным селективным фосфорилиованием ацикловира в инфицированных герпесвирусом клетках. Под действием вирусной тимидинкиназы ацикловир ревращается в монофосфат, который с помощью клеточных ферментов переходит в ди- и трифосфат. После фосфорилирования препарат накапливается в клетках, поражённых вирусом, так как осфорилированная форма ацикловира не проникает через клеточную мембрану. Вирусная ДНК-полимераза использует фосфорилированный ацикловир для построения ДНК вируса и тем самым прерывает синтез его ДНК. ДНК-полимераза неинфицированных клеток не распознаёт ацикловир, поскольку специфичность его действия основана на том, что использовать ацикловир могут только ферменты герпес вирусов. Это определяет высокую избирательную активность в поражённых клетках организма и низкую токсичность для клеток человека.

При ГГ ацикловир предупреждает появление новых элементов сыпи, ускоряет образование корочек и, нарушая размножение вируса, предупреждает его распространение в организме больного. Лечение ацикловиром может сопровождаться сокращением длительности клинических проявлений рецидива. При использовании препарата для профилактики хронического ГГ его эффективность отмечена у 72% больных. Более того, учитывая, что по своей природе ацикловир является нуклеозидом, а многие из них имеют значительную иммуностимулирующую активность в отношении как клеточного, так и гуморального иммунитета [5], не исключено, что ацикловир, кроме противовирусной активности, имеет и иммуностимулирующее действие [7]. Хотелось бы особо отметить, что ацикловир не обладает гемо-, гепато- и нейротоксичными свойствами, не даёт иммуносупрессивного и тератогенного эффектов[10], что имеет крайне важное значение при использовании его в акушерско-гинекологической практике у пациенток, планирующих беременность.

В связи с этим целью нашей работы была оценка эффективности вируссупресивной терапии с использованием препарата Герпевир (ацикловир, Корпорация «Артериум», Украина) у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в малых сроках и хронической герпесвирусной инфекцией на этапе предгравидарной подготовки.

Материалы и методы исследования:

Проведено обследование и лечение 35 женщин в возрасте от 16 до 35 лет с самопроизвольным прерыванием беременности в сроках до 16 недель с хронической герпесвирусной инфекцией. Все пациентки были серопозитивны в отношении к ВПГ 1-го или ВПГ 2-го типа. Для профилактики рецидива генитального герпеса, а также самопроизвольных выкидышей при последующих беременностях у 21 пациентки с целью предгравидарной подготовки с их информированного согласия была проведена супрессивная антивирусная терапия с использованием препарата Герпевир в дозе 400 мг х 2 р/сутки продолжительностью до 4-х месяцев (I группа).

Группу сравнения составили 14 пациенток после самопроизвольного прерывания беременности в малых сроках (до 16 недель), которым проводилась стандартная противовирусная терапия в эпизодическом режиме Герпевиром по 400 мг х 3 р/сутки в течении 7 дней (II группа).

Для обнаружения персистирующей вирусной инфекции применялся молекулярно-биологический метод ПЦР-диагностики. Кроме того, проводилось определение титра специфических антител (IgG и IgM) к вирусу герпеса в крови методом иммуноферментного анализа. Всем пациенткам, включённым в исследование, провели общеклиническое исследование крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, АлАт, АсАт, тимоловая проба, креатинин, глюкоза, мочевина).

Оценка эффективности предложенной терапии проводилась через 1, 3 и 6 месяцев после проведённого курса лечения.

Критериями эффективности проведённой терапии были:

1) уменьшение частоты и продолжительности рецидивов генитального герпеса;

2) увеличение длительности межрецидивного промежутка.

Результаты и их обсуждение

Анализ анамнестических данных у 35 пациенток в возрасте от 18 до 35 лет с самопроизвольным прерыванием беременности в сроках до 16 недель позволил установить, что 21 (60%) из них имело место привычное невынашивание от 2 до 5 беременностей; у 14 (40%) - самопроизвольное прерывание беременности произошло впервые, причём самопроизвольные выкидыши имели место у 16 (45,7%), анэмбриония у 2 (5, 7%), неразвивающаяся беременность у 7 (20%); угроза прерывания предыдущих беременностей наблюдалась у 21 (60%) женщин.

Все пациентки групп наблюдения были сопоставимы по данным соматического и гинекологического анамнезов – тяжелой экстрагенитальной патологии, нарушений менструальной функции и гормонального профиля у этих женщин не выявлено.

В результате проведённого серологического скрининга диагностические титры IgG к ВПГ-2 зарегистрированы у 22 женщин (62, 8%); у остальных пациенток концентрация IgG не превышала нормативных показателей более, чем в 2 раза.

Изучение особенностей герпесвирусной инфекции у обследуемого контингента женщин позволило установить, что клинические проявления генитального герпеса имели место у 9 (25,7%) женщин, лабиального – у 12 (34, 2%), у остальных 14 (40%) – определялось бессимптомное вирусоносительство. У 17 (48,5%) обследуемых женщин продолжительность заболевания герпесвирусными инфекциями составила более 5 лет, у 5 (14, 2%) пациенток – более 10 лет.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из шейки матки выявили у 8 (22, 8%) пациенток наличие смешанной кокковой флоры, у 5 (14, 3%).

U. urealuticum, у 2 (5, 7%) – M. hominis; у 1 пациентки - Chlamidia trachomatis и Candida albicans - у 3 (8, 6%) пациенток исследуемых групп. Колькоскопические явления эндорцервицита выявлены у 4 (11, 4%) пациенток – бактериоскопия мазков характеризовалась III ст. частоты влагалищного содержимого с наличием смешанной микрофлоры и увеличением количества лейкоцитов до 40-45 в п/зр. Лабораторные показатели крови и мочи были в пределах физиологической нормы.

Методом ПЦР в цервикальном канале выявлено наличие ВПГ-2 у 10 (28, 6%) женщин. Важно отметить, что у 4 (11,4%) обследуемых женщин выявлено сочетание ВПГ и ЦМВ в цервикальном канале.

Через месяц после завершения курса лечения у всех пациенток на фоне вируссупресивной терапии Герпевиром отмечено снижение титров специфических Ig по данным ИФА в 2, 2 раза, а у пациенток II группы, получавших Герпевир в эпизодическом режиме – в 1, 2 раза.

Сравнивая полученные результаты до и после лечения, следует отметить, что уже через месяц после завершения супрессивной терапии ПЦР к ВПТ в цервикальном канале не было выявлено ни у одной пациентки I-ой группы, тогда как во II группе обследуемых, получавших противовирусную терапию в эпизодическом режиме положительные результаты ПЦР к ВПГ в цервикальном канале получены у 6 (42,8%) пациенток.

Через 3 месяца после завершения лечения контрольное обследование продемонстрировало отсутствие патологии шейки матки и ПЦР к ВПГ в цервикальном канале не выявлено ни у одной пациентки, принимавшей вируссупрессивную терапию Герпевиром. По титру специфических антител к ВПГ-2 отсутствие инфекции было констатировано у 8 (38, 9 %) пациенток, ремиссия у 4 (19, 4), носительство – у 9 (42, 7%) женщин I группы. У женщин, которым была назначена эпизодическая противовирусная терапия (II группа) ПЦР к ВПГ в цервикальном канале выявлено у 4 (28,5%) пациенток; отсутствие инфекции у 1 (7, 1%), ремиссия у 3 (21, 4 %), носительство у 10 (71, 4%).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии характерной для ВПГ клинической картины. Через 3 месяца после лечения титры IgG достоверно не повышались, значимых цитологических изменений, характерных для ВПГ, отмечено не было.

По данным ИФА в течение 4 месяцев от начала лечения в I группе не было зарегистрировано ни одного случая обострения хронической ВПГ-инфекции. Частота наступления ремиссии у пациенток с хронической ВПГ-инфекцией на фоне вируссупресивной терапии Герпевиром была в 2, 3 раза выше, по сравнению с пациентками II группы, которые получали терапию Герпевиром в эпизодическом режиме.

Следует отметить, что в результате проведённого лечения отмечена хорошая переносимость препарата Герпевир. Не наблюдалось побочных эффектов, индивидуальной непереносимости препарата, которые можно было бы связать с его применением.

Не отмечено также и токсичных влияний препарата. Контроль гемограммы пациенток, биохимические исследования основных показателей крови больных, а также данные анализа мочи не выявили каких-либо отклонений от общепринятых норм.

Критериями успешности проведенной терапии мы считали сокращение длительности рецидива в среднем с 6,8 до 5,3 суток, удлинение межрецидивного периода с 75,6± 2, 6 до 92, 8 +/-1, 8 суток и снижение титров к ВПГ-2-го типа при определении методом ИФА в 2,2 раза. У пациенток I-ой группы, получавших вируссупрессивную терапию Герпевиром, в течение первого года после лечения рецидивы не наблюдались у 38% из них, в то время, как во второй группе обследованных, принимавших лечение в эпизодическом режиме – только у 7, 1 %.

Безусловным критерием эффективности проведённого лечения является наступление беременности у женщин групп наблюдения, что является предметом нашего дальнейшего исследования. Хотелось бы отметить, что беременность наступила уже через 6 месяцев после окончания лечения у 6 (28, 5%) женщин I группы.

Таким образом, положительные результаты проведенного исследования по применению препарата Герпевир в режиме вируссупресивной терапии свидетельствуют о возможности его использования в целях подготовки женщин с ВПГ-инфекцией к беременности и в ходе лечения хронической персистирующей герпесвирусной инфекции.

Помимо виростатических свойств, Герпевир снижает частоту и продолжительность рецидивов, способствует длительной ремиссии герпетической инфекции. Эффективность, безопасность, отсутствие токсичности и неблагоприятных побочных эффектов, удобство перорального применения Герпевира позволяют рекомендовать использование предложенной вируссупресивной схемы в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий у женщин с невынашиванием беременности.

Доступность Герпевира для широкого круга потребителей, позволяющая оказывать качественное этиотропное лечение практически всем социальным слоям населения позволит расширить возможности и эффективность предгравидарной подготовки у пациенток с невынашиванием беременности, ассоциированной с персистирующей герпесвирусной инфекцией.

1. Баринский И.Ф, Шубладзе Н.К. и др. Герпес (Этиология, диагностика, лечение). М.: Медицина, 2008.
2. Исаков В.А. и др. Современная терапия герпесвирусных инфекций: Руководство для врачей. Санкт-Петербург-Москва; 2004 г.
3. Лубяная С.С., Крохмаль И.П. Противорецидивная антивирусная терапия на этапе предгравидарной подготовки пациенток с привычной потерей плода //Здоровье
женщины. – 2006. - №1. – С. 172-176.
4. Марченко Л.А. Генитальный герпес. Новые клинические аспекты // Проблемы репродукции. – 2006. - №4. – С. 29-33.
5. Петров Р.В., Лопухин Ю.М., Чередеев А. Н. и др. Оценка иммунного статуса человека: Метод. рекоменд. – М.,1984. – С.19.
6. Ходак Л.А., Мушенко Л.В., Ржевская О.А. Современные подходы к диагностике и лечению больных герпесвирусными инфекциями// Международный медицинский
журнал. – 2005. - №2. – С.124 -127.
7. Шабалин А.Р. Иммунные нарушения и их коррекция с генитальной герпесвирусной инфекцией// Дерматологія та венерологія. – 2002. . №2. – С. 47-50.
8. Crosby R. A. Diclemente R.J., Wingoоd G.M et al. Testing for HSV-2 infection among pregnant teens: implications for clinical practice//J. Pediatr Adolesc. Gynecol. – 2003. –
Vol.16. – P.39-41.
9. Looker K.J, Garnett G.P. A systematic review of the epidemiology and infection of herpes simplex virus types 1 and 2// Sexually Transmitted Infections. – 2005.. Vol.81. – P.103-107.
10. Weller S., Blum M., Doucette M. Pharmacokinetics of the acyclovir pro-drug, valaciclovir after escalating sing and multiple dose administration to normal volunteers// Clin. Pharmacol. Ther. – 2003.. V.54, №6. . P.595-605.

Рецензии:

25.01.2019, 17:50 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Статья написана на актуальную тему. Рекомендую к публикации.



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий