Статья опубликована в №81 (май) 2020
Разделы: Медицина
Размещена 14.05.2020. Последняя правка: 19.05.2020.
Просмотров - 1223

Ранее тубинфицированный человек на данный момент не является тубинфицированным (клинический случай)

Фоменко Андрей Владимирович

нет

нет

нет

УДК 616-002.5

Вступление.

Туберкулез – одно из старейших заболеваний, вызываемое микобактерией туберкулеза. [1 стр. 16]

По данным ВОЗ туберкулез входит в число наиболее смертоносных заболеваний. В запущенных случаях болезнь разрушает легкие и приводит к смерти. Главной причиной смерти ВИЧ- позитивных людей является туберкулез, т. е. люди со слабой иммунной системой подвержены повышенному риску. [8]

Этический аспект.

Пациентом, у которого проявился клинический случай является Фоменко Николай - сын автора.

Описание случая.

Фоменко Н. А. (далее Николай) ранее тубинфицированный.Манту от 20.08.2018 составила 10 мм смотри рис. 1, а также согласно рис. 2 были выявлены кальцинаты в легких.

Рис. 1 - Заключение от 28.08.2018 г.

Рис. 2 - Рентгентограмма легких Фоменко Н. А. От 21.08.2018 г.

06.01.2020 у Николая начался кашель, который родители приняли за вирусное заболевание.  Кашель был редкий 10-20 позывов за день и 4-5 позывов за ночь, температура тела 36,6 - в норме. 2 недели ребенка лечили интерфероном Гриппферон интерназально 2 раза в день. Через 2 недели кашель не исчез, интенсивность кашля осталась такой же, температура не повышалась. На 3-ю неделю с 20.01.2020 по 27.02.2020 осуществляли ингаляции ультрафиолетом 1 раз в день   2-5 минут и ингаляции Беродуалом.

28.01.2020 пациенту было проведено рентгентологическое исследование (рис. 3).

Рис. 3 - Рентгентограмма легких Фоменко Н. А. От 28.01.2020 г.

По результатам исследования (рис. 4),  была обнаружена округлая тень 8*8 мм., предположительно лимфоузел и признаки бронхита.

Рис. 4 - Описание рентгентограммы от 28.01.2020 г.

4-я неделя с 27.01.2020 по 3.02.2020 г. - осуществляли ингаляции Пульмикортом. Интенсивность кашля осталась на том же уровне.

5-я неделя с 03.02.2020 по 10.02.2020 г. - принимал антибиотик Флемокисн Салютаб. Кашель остался на том же уровне.

06.02.2020 обратились к фтизиатру и были направлены на повторную расшифровку снимка. По результатам расшифровки ничего патологического найдено не было, но для успокоения родителей было назначено СКТ-исследование.

14.02.2020 был проведен Диаскинтест, 17.02.2020 г. Диаскинтест оказался отрицательным.

С 03.02.2020-25.02.2020 периодически ингалировался Пульмикортом - 1-2 раза в день.

С 10.02.2020 по 27.02.2020 принимал Галавит и дышал кислородом (с помощью концентратора кислорода) - 2 раза в день. Кашель оставался на том же уровне.

03.03.2020 был проведен тест Манту. Вечером того же дня кашель прекратился и проявился только на утро следующего дня, но количество позывов к кашлю уменьшилось. 5.03.2020 интенсивность кашля восстановилась, реакция Манту составила 7 мм.

По результатам реакции организма Николая на тест Манту, было решено повторить подкожный укол Туберкулином. Были выбраны места скопления лимфатических узлов: паховые, локтевые, грудной лимфатический проток и определены места подкожного введения туберкулина: передняя область предплечья, задняя область бедра, лопаточная область.

11.03.2020 была осуществлена первая внутрикожная инъекция Туберкулина в левое и правое предплечье, 12.03.2020 в левую и правую заднюю область бедра, 13.03.2020 в левую и правую лопаточные области. Инъекции осуществлялись в количестве 2 ТЕ на каждый укол. 12.03.2020 к вечеру интенсивность кашля снизилась, с 13.03.2020 днем позывы кашля составляли 1-2 раза, ночью кашель отсутствовал.

Подкожные инъекции продолжались  до 18.03.2020, с 14.03.2020 принимался Галавит - 1 таблетка в день.  Кашель полностью исчез.

17.03.2020 было получено заключение фтизиатра (рис. 5). Согласно заключению обнаружены паратрахеальные лимфоузлы размером до 12 мм.

Рис. 5 - Заключение областного противотуберкулезного диспансера.

25.03. было проведено рентгенологическое исследование (рис. 6 и рис. 7), согласно которому увеличенных лимфоузлов обнаружено не было.

Рис. 6 - Рентгентограмма Фоменко Н. А. От 25.03.2020 г.

Рис. 7 - Описание рентгентограммы от 25.03.2020 г.

19.04.2020 была сделана проба Манту для проверки результатов лечения.

19.04.2020 - сама инъекция (рис. 8).

Рис. - 8 Передняя область предплечья проба Манту.

20.04.2020 проба Манту спустя 24 часа (рис. 9).

Рис. - 9 Проба Манту спустя 24 часа.

21. 04.2020 проба Манту спустя 48 часов (рис. 10).

Рис. 10 - Проба Манту спустя 48 часов.

22.04.2020 проба Манту спустя 72 часа (рис. 11).

Рис. 11 - Проба Манту спустя 72 часа.

По результатам пробы Манту, МБТ отсутствует в организме Николая.

Для подтверждения результата был проведен T-SPOT.TB тест (рис. 12), который оказался отрицательным. Это означает, что Николай теперь не имеет в своем организме МБТ и не является на данный момент тубинфицированным.

Рис. 12 - Заключение теста T-SPOT.TB.

Дискуссия.

На основании вышесказанного можно выделить следующее этапы:

1. Ранее тубинфицированный человек получил вторичное проявление туберкулеза в виде бронхоаденита. Реактивация туберкулеза могла произойти из-за аллергии на пыль (рис. 13).

Рис. 13 - Заключение анализа на пыль.

В лимфоузлах средостения и корня легкого, патологические процессы могут возникать независимо от заболевания в легких. У маленьких детей появляется битональный кашель.  Если лечение начато своевременно, кальцинаты могут не образоваться. [1 стр. 107-108].

У Николая не было активного туберкулеза в легких, а паратрахеальные лимфатические узлы были увеличены до 12 мм, присутствовал битональный кашель (как будто пытался выкашлять инородное тело из легких).Инфекция реагировала на лечение Туберкулином. Кальцинаты лимфоузлов после выздоровления обнаружены не были. Все это указывало на наличие воспалительного процесса в лимфоузлах, вызванного МБТ.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может развиваться у лиц, инфицировавшихся МБТ ранее [5 стр. 3]. Николай тубинфицирован от августа 2018 года.

Таким образом, аллергия на пыль могла ослабить и разрушить макрофаги в легких и тем самым активировать МБТ, или высвободить их из макрофагов. В лимфоузлах средостения возник воспалительный процесс, что и вызвало кашель у Николая. А своевременное лечение способствовало отсутствию кальцинатов.

Отрицательный Диаскин-тест мог спровоцировать прием Пульмикорта. Пульмикорт является ингаляционным глюкокортикостероидом,  максимальный терапевтический эффект достигается через 1–2 недели после лечения. [9]

2.  Внутрикожная инъекция Туберкулина способствовала снятию воспалительного процесса в лимфоузлах и полному уничтожению МБТ в организме.

Незавершенный фагоцитоз является причиной многих хронических заболеваний. Он возникает в результате наличия у бактерий и микроорганизмов толстой бактериальной стенки, а также из-за выделения поглощенными патогенами специальных веществ, препятствующих фагоцитозу. Из –за незавершенного фагоцитоза возникают многие хронические заболевания, вызванные: микоплазмами, токсоплазмами, стафилококами, гонококками, МБТ и др [3 стр. 55].

 

МБТ могут избегать токсического действия реактивных радикалов кислорода и азота макрофагов - это является ключевым этапом перехода к латентной стадии инфекции [2 стр. 109].

Если найти способ перевода незавершенного фагоцитоза в завершенный, то можно добиться полного излечения многих хронических заболеваний.

В лечении незавершенного фагоцитоза применяются эндотоксины бактерий для искусственного обострения воспалений, например с помощью Продигиозана.

Продигиозан, используемый для лечения заболеваний с незавершенным фагоцитозом, также использовался для лечения туберкулеза. Способ лечения туберкулеза легких с использованием в качестве иммуностимулятора препарата Продигиозана, а так же Бактиспорина, лечение этими препаратами осуществляется в комплексе с основной химиотерапией [6]. Примерно по такому же принципу применялся и Туберкулин у Николая.

3. При внутрикожном введении Туберкулина происходит реакция гиперчувствительности 4-го типа.

В первой индуктивной фазе антиген поглощается клетками Лангерганса, которые затем мигрируют в Т-зависимые зоны регионарного лимфатического узла. В результате появляются эффекторные клетки Тh1 и CD4+ Т-клетки памяти [7]. Таким образом формируется Тh1 зависимый имунный ответ. В результате такого ответа происходит активация макрофагов и усиление фагоцитоза.

 

Тh1 клетки вырабатывают ИФН-γ. ИФН-γ является главным активатором макрофагов при заражении МБТ и заболевании туберкулёзом. После связывания рецептора с цитокином происходит активирование комплекса цитокин-рецептор внутри клетки. Заново рецептор на поверхности клетки появится только через 24-72 часа. Поэтому ИФН-γ применяется 3 раза в неделю[4 стр 6-7]. Лечение ИФН-γ используется в качестве дополнения к основному лечению.

Судя по всему, образованные клетки Тh1 из регионарного лимфатического узла, направились не только к подкожной инъекции, но и к пораженным лимфатическим узлам Николая, и тем самым дополнительно оказали стимул на макрофаги. Так же повышенный уровень ИФН-γ способствовал активации макрофагов в очагах воспаления. Эти факторы привели к снятию воспаления паратрахеальных  лимфотических узлов и полному завершению фагоцитоза МБТ. В результате Николай на данный момент не является тубинфицированным.

Это означает, что для успешного лечения туберкулеза необходимо активировать Тh1 зависимый имунный ответ. Образование Тh1 клеток в регионарных лимфоузлах, способствовует активированию фагоцитоза не только в участке введения Туберкулина, но и распространяется на отдаленные участки, в случае Николая - на воспаленные паратрахеальные лимфоузлы.

 

Так как легкие снабжаются из легочных вен, которым предшествует левый и правый венозный угол, то введение Туберкулина эффективно будет оказывать свое влияние в районе лимфоузлов, расположенных ближе к этим венозным углам. В случае расположения инфекции в других частях организма (кости, мозг, печень), необходимо  также производить инъекции в район лимфоузлов, из которых Тh1 клетки быстрее всего доберутся до очага воспаления.

Для лечения ВИЧ-инфицированных, необходимо избегать выработки провоспалительных цитокинов. Активирование транскрипции ВИЧ достигается с помощью :  цитокинов (IL-1β, IL-7 и TNFα) и PKC-модуляторы (PMA или prostratin). Эти стимулы увеличивают уровни требуемых факторов транскрипции и декомпенсированного хроматина, делая его доступным для инициации и удлинения транскрипции ВИЧ[10]. Если активировать лимфоциты и макрофаги доноров Туберкулином и вводить такие препараты непосредственно в очаг воспаления, можно добиться положительных результатов в лечении туберкулеза без активации иммунитета ВИЧ-позитивного пациента. Для этого можно использовать искусственно активированные клетки иммунитета в самом доноре, или активировать заранее извлеченный иммунный материал донора .

Научная новизна.

1. Применение Туберкулина в качестве монотерапии способствует снятию воспалительных процессов в лимфатических узлах.
2. Длительное применение Туберкулина способствует активации фагоцитоза и приводит к завершенному фагоцитозу МБТ, тем самым, ранее тубинфицированный человек становится не тубинфицированным.
3. Переход к завершенному фагоцитозу осуществляется благодаря Тh1 зависимого имунного ответа.

    

4. Применение подкожной инъекции в  местах рядом с лимфоузлами, расположенными вблизи от левого и правого венозного угла, ускорит попадание Th1 клеток  в кровоток.
5. Для снижения аллергической реакции можно осуществлять несколько подкожных инъекций Туберкулином в меньших по объему дозировках.
6. Для лечения ВИЧ-позитивных пациентов, можно применять активированные Туберкулином макрофаги и лимфоциты доноров, вводимые непосредственно в орган или место очага туберкулезной инфекции.

Вывод.

Лечение туберкулеза активацией фагоцитоза Туберкулином требует дополнительного изучения, для выявления его основных принципов и применения их в общей практике. И позволит найти решения в лечении хронических заболеваний вызванных незавершенным фагоцитозом.

1. Кошечкин В. А., Иванова З. А, Туберкулез. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. -304 с.
2. Перельман М.И., Богадельникова И.В., Фтизиатрия: учебник - 4-е изд., перераб. и доп.-М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013 -448 с.
3. Литвицкий П.Ф., Синельникова Т. Г., Врожденный иммунитет: механизмы реализации и патологические синдромы., Лекцияю., Московская академия имени И. М. Сечинова ., 02.02.2009.: 52-58.
4. Правада Н.С., Будрицкий А.М., Комплексная терапия с применением иммунотропных препаратов при туберкулёзе и система интерферона-гамма., Вестник ВГМУ, 2015, ТОМ 14 №4
5. Аксенова В. А., Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей., III Конгресс Национальной ассоциации фтизиатров., май 2013., [Электронный ресурс] URL: https://ftiza.su/iii-kongress-natsionalnoy-assotsia-tsii-ftiziatrov/(дата обращения: 8.05.2020)
6. Гисматов Р. Х.,Алсынбаев М. М., Кузнецова Т. Н., Зайнуллин Р. Р., Кулагин В. Ф., Способ Лечения Туберкулеза., Изобретение., RU 2 219 939 C1., 2004.01.20
7. Перфорин-гранзимовый механизм. Гиперчувствительность замедленного типа., ДомМедика современная медицина. [Электронный ресурс] URL https://dommedika.com/phisiology/786.html (дата обращения: 12.05.2020)
8. Распространенность туберкулеза по странам., Информационный портал NoNews., [Электронный ресурс] URL: https://nonews.co/directory/lists/countries/incidence-tuberculosis (дата обращения: 8.05.2020)
9. Регистр лекарственных средств., Пульмикорт.,Группа компаний РЛС- 2000-2018 России.- Фонд фармацевтической информации [Электронный ресурс]. URL: https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_2719.htm (дата обращения: 8.05.2020)
10. Ran Taube Boris Matija Peterlin., Lost in Transcription: Molecular Mechanisms that Control HIV Latency., Viruses. 2013 Mar; 5(3): 902–927.

Рецензии:

18.05.2020, 1:08 Эшкурбонов Фуркат Бозорович
Рецензия: Статья написана на уровне спроса. Были допущены ошибки при размещении изображений. Рекомендуется исправить фотографии.

18.05.2020, 13:33 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Некоторые патофизиологические механизмы взяты из книги Роббинса и Котрана. Обратите внимание, что нецелесообразно брать из книг. Рекомендуется по возможности написать своими словами с учётом углубленного изучения патогенеза такого серьезного заболевания. Также рекомендуется разделить больных на основную и контрольную группы и с учётом рандомизации провести исследование. Статья требует серьезной доработки.

19.05.2020, 0:27 Эшкурбонов Фуркат Бозорович
Рецензия: Недостатки, указанные Умарова Зарифа Фахриевна, должны быть исправлены. Я рекомендую печать после этого.

3.06.2020, 11:13 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Статья исправлена. Рекомендую к публикации!



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий