Статья опубликована в №133 (сентябрь) 2024
Разделы: Медицина
Размещена 12.08.2024. Последняя правка: 08.11.2024.
Просмотров - 1204

ВОЗМОЖНОСТИ УМЕНЬШЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ И СТИМУЛЯЦИИ РЕГЕНЕРАЦИИ ПЛАЗМОЙ ОБОГАЩЕННЫМИ ТРОМБОЦИТАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА ОСЛОЖНЕННОГО РАДИКУЛЯРНЫМ СИНДРОМОМ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Базарова Сайёра Абдубаситовна

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

Центральный военный госпиталь

начальник отдела

Бебитов Сарвар Абдирайимович, начальник неврологического отделения ЦВГ; Маджидова Якутхон Набиевна, доктор медицинских наук, профессор,заведующая кафедрой неврологии и детской неврологии, медицинской генетики Ташкентского педиатрического медицинского института

УДК: 616-009.11-031.4:616-009.624:616-009.99:616.8-009.11-031.47

Дегенеративное заболевание межпозвонкового диска характеризуется аутоиммунным воспалительным процессом приводящий к распаду экстрацеллулярных компонентов. Распад экстрацеллулярных компонентов в диске может активировать сигнальные пути, которые приводят к увеличению экспрессии цитокинов (например, интерлейкина (ИЛ)-1β, фактор некроза опухоля (ФНО)-α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17 и интерферона (ИФН)-γ). Повышение уровня цитокинов при дегенерации межпозвонкового диска закрепляют разрушение ткани диска, за счет усиления экспрессии аггреканаз и протеаз, разрушающих матрикс и иницирования вредной петли положительной обратной связи, ведущей к дальнейшей экспрессии воспалительных цитокинов в ткани диска [1,9,10,12]. В результате усиливается выработка воспалительных медиаторов в очаге, стимулирующее неоангиогенез и образование новых нервных окончаний, что приводит к дискогенной боли [5,6,7,8]. Из-за сложности патофизиологии и отсутствия лечения остановливающий дегенеративный процесс, стимуляция регенерации приводит к распространению дегенерации внутри диска. Развитие грыжи диска является причиной компресии нервного корешка, что может привести к сильному болевому синдрому, периферическому парезу и плегии. В таких случаях консервативное лечение является бесполезным, что требует оперативного вмешательства. Из-за отсутствия сосудов внутри диска и пропитывания ткани диффузным путём, вовлечение факторов роста и стимуляторов регенерации является невозможным, что препятствует отсановке процесса дегенерации. В связи с этим, выявить заболевание на  ранних этапах, а также разработка новых лечебных  методов останавливающих дегенеративные процессы является актуалным.

В настоящее время, проведены несколько научных работ связанных с введением факторов роста, гидрогеля, стволовых клеткок и ПНОТ внутрь диска [2,3,4,11]. В данной статье описан клинический случай с нашей практики, в котором после интрадискальной инъекции ПОТ и ретродискальной инъекции препарата Бетоспан депо 1мл, а также ПНОТ предотвращено оперативное вмешательство при наличии показаний к оперативную лечению у больной периферическим монопарезом, нарушением чувствительности и сильной болью в левой ноге из-за грыжи диска в сегменте VL4-L5.

Цель исследования: В примере клинического наблюдения оценить в сравнении влияние применения ПНОТ и ПОТ в комплексной терапии дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков.
Клинический случай: В мае 2024 года поступила больная Ш.Д. 1983 г.р. в неврологическое отделение клиники Ташкентской медицинской академии с жалобами на сильные боли в поясничной области, иррадирующие в левую ногу, боль усиливалась при малейшем движении, в результате чего не могла двигаться, слабость в левой ноге и стопе, онемение и жжение в левой ноге. Больную привезли на носилках.

Из анамнеза: Боли в пояснице периодически беспокоили в течении нескольких лет, заболевание ни с чем не связывала. С жалобами в пояснице периодически получала амбулаторное и стационарное лечение с временным эффектом. 18 августа 2023 года на МРТ обследовании выявлен остеохондроз пояснично - крестцового отдела позвоночника, грыжа диска VL4-L5 сегмента (4,5 мм). 31 мая 2024 года в очередной раз начали беспокоить боли в области поясницы, в связи с чем амбулаторно получила инъекции Диклофенака 3мл/в/м/сут, после чего боли не уменьшились. На следующий день боли усилились и появилась мучительная боль, которая распространилась на левую ногу после чего развился парез левой ноги. Была вызвана скорая помощь и доставлена ​​в клинику. Госпитализирована в неврологическое отделение. Наблюдается по поводу  ожирения I степени, вегето-сосудистой дистонии  по гипертоническому типу.

При объективном осмотре: общее состояние тяжелое, больная лежит в постели, не могла двигаться из-за боли, усиливающейся при малейшем движении. Больная беспрерывно плакала. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В опорно – двигательной системе деформаций не обнаружено. Индекс массы тела 34,6кг/м². При аускультации в легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны ясные.  Артериальное давление 110/80 мм.рт.ст. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание регулярные. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.

Неврологический статус: ЧМН без патологии. Выявлен дистальный монопарез левой ноги. Мышечная сила: в обеих руках и правой ноге проксимально и дистально 5 баллов, в левой ноге проксимально 5 баллов, в мышцах передней группы дистальных сгибателей стопы 3 балла, в мышцах группы разгибателей стопы 5 баллов. Сухожильные рефлексы BR, TR – D=S, PR, AR – D>S вызывались. Мышечный тонус был снижен в левой ноге. Брюшные рефлексы нормально вызывались. Патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма отрицательные. В сенсорной сфере болевая чувствительность в сегменте L5 левой голени изменилась в виде гипестезии. Координаторные пробы не получилось проверить, поскольку пациентка лежала в постели. Менингеальные признаки были отрицательные. Из симптомов натяжения Нери положительный, Лассега I слева положительно в 10° и справа примерно в 30°. Функция органов малого таза не была нарушена. При пальпации позвоночника паравертебральные точки в поясничной области были болезненными. Тонус паравертебральных мышц слева был повышен. Высшая нервная деятельность: без изменений.

Больной было назначено стандартное лечение согласно рекомендациям Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан. В тот же день, при МРТ-обследовании была выявлена ​​центральная грыжа диска в сегменте VL4-L5, с латерализацией влево, размером 7,8мм, по окружности резко воспаленная, IV стадия дегенерации по классификации Пфиррмана (Рисунок 1). В день поступления больной из-за выраженности болевого синдрома, был назначен глюкокортикостероидный препарат, в связи с чем в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз (11х10^9/л) и повышенный уровень глюкозы (8 мм/л). Результаты этих анализов нормализовались после окончания курса глюкокортикостероидных препаратов.

1 – Рисунок. МРТ исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника: Грыжа диска в сегменте VL4-L5 размером 7,8мм с перифокальным отеком в активной фазе воспаления, вызывающая сдавление левых нервных корешков L5, S1 и локальное воспаление нервных корешков. Протрузия диска 2,5мм в сегменте VL5-S1. Вторичный стеноз позвоночного канала на уровне VL4-L5.

В биохимическом анализе крови, из медиаторов воспаления, были повышены уровень С-реактивного белка (СРО) и ФНО-α, а также наблюдалась дислипидемия: СРО 16,9 мг/л (норма 0-5 мг/л); ФНО-α 14,8пг/мл (в норме <2,5пг/мл)). Показатель ИЛ-6 был нормальным (6,68 пг/мл. Норма <7пг/мл). При всех остальных рутинных обследованиях патологических изменений не выявлено. Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) выявила аксональное повреждение левого малоберцового нерва (сегмент L4-L5), тогда как при игольчатой электромиографии (ЭМГ) патологической спонтанной активности не было выявлено. Выявлены снижение рекрутирования, полифазия и увеличение амплитуды потенциала двигательной единицы (ПДЕ) в левой передней малоберцовой мышце (рис. 2).

 

 

 

Рисунок 2. Стимуляционая ЭНМГ и игольчатая ЭМГ исследование: При проведении стимуляционной ЭНМГ по большеберцовому нерву показатели с двух сторон в переделах референтных значений. По малоберцовому нерву слева отмечается снижение амплитуды М-ответа во всех исследованных точках. По данным игольчатой ЭМГ во всех исследуемых мышцах спонтанные активности не регистрировались. По передней большеберцовой мышце слева отмечается снижение рекрутирования, полифазия ПДЕ, увеличение амплитуды. По латеральной головке четырёхглавой мышцы полифазия менее выражена, умеренное рекрутерование с двух сторон. На момент исследования регистрируется невральное аксональное поражение малоберцового нерва слева. Умеренный корешковый процесс на уровне L4-L5. Процесс реиннервации.

Больная отказалась от рекомендованного хирургического вмешательства, однако от консервативных методов лечения желаемого результата не было достигнуто, парез не восстановился, хотя боль несколько уменьшилась. Из-за наличия миомы матки и избыточной массы тела пациентке не было возможности провести дополнительные физиотерапевтические процедуры и компьютеризированное вытяжение позвоночника. В связи с чем, пациентке было предложено ретродискальное введение Бетоспана депо 1 мл и ПНОТ, а также ПОТ внутрь грыжи на уровне L4-L5. По согласию пациента внутрь диска L4-L5 под контролем ЭОП в операционной ввели 2 мл ПОТ, выделенного из периферической крови пациентки, ретродискального 1 мл Бетоспан депо и 4 мл ПНОТ (рис. 3).

А                                                                      Б

 3 – рисунок. Рентген снимки интрадискальной, а также ретродискальной инъекции на уровне L4-L5 сегмента.

В операционной хирургического отделения в стерильных условиях у пациента из венозной крови было взято 13,5мл крови с помощью шприца емкостью 20мл, содержащего 1,5мл антикоагулянта цитрата натрия. Смесь крови и антикоагулянта вливалась в специальную пробирку YCELLBIO-KIT под углом 45º, после чего с помощью угловой центрифуги с частотой  3600 Гц после вращения в течении 4 минут был получен 2мл ПОТ и 4мл ПНОТ.

Под контролем ЭОП через треуголник Камбина ретродискально с помощью иглы G21 х 4; 0,8 х 100 мм ввели 4мл ПНОТ и Бетоспан депо 1мл, после чего интрадискально ввели 2мл ПОТ. Через 5 минут боли в пояснице и на левой ноге значительно уменшились и больная начала самостоятельно ходить слегка хромая на левую ногу. Через 5 дней после процедуры, медиаторы воспаления значительно уменьшились СРБ 7,2мг/л и ФНО-ɑ 6,8 пг/мл. В неврллогическом статусе тоже отмечались положительные изменения. Парез на левой ноге исчез, симптомы натяжения тоже стали отрицательными. Только гипестезия сохранилась на тылной поверхности левой стопы, на голени чувствительнось восстановилась. Боли в пояснице и на левой ноге исчезли, только сохранились жалобы на онемнение тылной поверхности левой стопы. Пациентка начала ходить самостоятельно, при этом не хромала. В связи с улучшением состоянии больная была выписана.

Для оценки эффективности лечения использовались несколько шкал, в частности, визуально-аналоговая шкала (ВАШ) для оценки боли, модифицированная шкала МакНаба (mMacNub) для оценки эффективности лечения, индекс инвалидности Освестри (Oswestry low back disability index (ODI)) для оценки трудоспособности и шкала Нурика для оценки функционального состояния больного до и после лечения (табл. 1).

 

Из этой таблицы видно, что по шкале ВАШ исчезла боль, по ODI исчезла нетрудоспособность и вернулась к легкому нетрудоспособному состоянию, а уровень возможности самостоятельного выполнения задач в социальной жизни был восстановлен. По шкале Нурика сохранилась лишь легкая корешковая симптоматика.

Дискуссия: В экспериментах, проведенных до сегодняшнего дня было доказано, что ПОТ содержащая в составе факторы роста, такие как трансформирующий фактор роста-β (TGF-β), фактор роста тромбоцитов (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и инсулиноподобный фактор роста (IGF), ингибирует дегенерацию пульпозного ядра диска (ПЯ), улучшает жизнеспособность клеток и метаболизм внеклеточного матрикса, стимулирует пролиферацию клеток межпозвонкового диска [6] и оказывает противовоспалительное действие влияя на цитокины и металлопротеиназы [9]. Кроме того, доказано болеутоляющий эффект ПОТ в дегенерированных тканях, однако этот эффект сохраняется не долго [2]. Но, до сих пор ПОТ не использовалась в сочетании с консервативным лечением. В приведенном нами клиническом случае из практики, введение ПОТ в ПЯ было использовано в сочетании с ретродискальным введением препарата Бетоспан депо 1 мл, что способствовало уменьшению аутоиммунного воспаления, в связи с чем был достигнут хороший результат. Также отмечалось снижение показателей медиаторов воспаления в короткий срок. По шкалам ВАШ, мMacNub, ODI и Нурика тоже достугниты положительные результаты. Несмортря на показание к оперативному вмешательству из-за наличия сильных болей в пояснице и левой ноге, а также монопарез, аксональное поражение на ЭНМГ, после проведенной процедуры симптоматика быстро регрессировалась и не потребовалось оперативное вмешательство. Обычно после аксонального поражения выявляется денервационный процесс и спонтанные активности в виде фибрилляции и патологической острой волны, а также фасцикуляции. Соответственно в завистимости реиннервационного процесса и со временем изменяются параметры ПДЕ и появляются полифазии, изменение амплитуды и длительности, а также может появиться сателлит. Лишь при декомпрессии нервного корешка в самом поврежденном нервном волокне (при сохранении способности к регенерации) активируется механизм спраутинга и начинается процесс реиннервации, а также замедляется процесс денервации. Когда процесс реиннервации полностью завершается, мышечная функция полностью восстанавливается. Однако, надо учитывать один факт, что обычно при повреждении нервного волокна или мотонейрона только через определенный промежуток времени на ЭМГ в мышцах, иннервируемых этим же мотонейроном или аксоном, развиваются признаки денервации. Этот период зависит от расстояния. Например, при повреждении нервного корешка первый признак процесса денервации на ЭМГ определяется в рядом расположенных паравертебральных мышцах через 10-14 дней, в проксимальных мышцах через 2-3 недели, в дистальной группе мышц через 3-4 недели и в более дистальных мышцах уже через 5-6 недель. Если аксональное повреждение в моторных корешках на стимуляционной ЭНМГ выявляется уже через неделю или максимум через 10 дней, определяется аксональное поражение по моторной порции периферического нерва начинающегося с этого сегмента. У нашей пациентки из-за компрессии спинальных корешков L5, S1 в спинальном канале на стимуляционной ЭНМГ было выявлено аксональное поражение, но из-за острого процесса на игольчатой ЭМГ процесс денервации не был выявлен. Кроме того, из-за сдавления чувствительных корешков L5, S1 в позвоночном канале над спинномозговыми ганглиями, при стимуляционной ЭНМГ изменения в сенсорной порции не выявлены. Своевременное интрадискальное введение ПОТ, а также ретродискальное введение ПНОТ и Бетоспана депо 1мл в остром периоде заболевания привело к быстрому купированию воспалительного процесса и восстановлению поврежденных нервных корешков в короткий срок. До этого, в нашей практике были больные с симптоматической грыжей диска с парезами, несмотря на проведенные ретродискальные, эпидуралные и фораминальные инъекции препарата Бетоспана депо 1мл и Лидокаина 2%-2мл всем больным в конце консервативного лечения, приходилось выполнять оперативное вмешательство.

Заключение: Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что интрадискальная инъекция ПОТ быстрее уменьшает воспалительный процесс и приводит к регрессу симптомов заболевания. Применение глюкокортикостероидных препаратов в сочетании с ретродискальным введением увеличивает эффективность лечения. В нашей клинике продолжается интрадискальная инъекция ПОТ с ретродискальной инъекцией Бетоспана депо 1мл и ПНОТ у больных с симптоматической грыжой диска. Окончательные заключения в конце работы ещё будут обявлены.

1. Akeda K, An H.S, Pichika R, et al. Platelet-rich plasma (PRP) stimulates the extracellular matrix metabolism of porcine nucleus pulposus and annulus fibrosus cells cultured in alginate beads. Spine. 2006; 31(9):959–966.
2. Akeda K, Imanisha T, Ohishi K, et al. Intradiscal injection of autologous platelet-rich-plasma for the treatment of lumbar disc degeneration preliminary prospective clinical trial for discogenic low back pain patients. Poster no. 2194 presented at ORS Annual Meeting 2012.
3. Nagae M, Ikeda T, Mikami Y, et al. Intervertebral disc regeneration using platelet-rich plasma and biodegradable gelatin hydrogel microspheres. Tissue Eng. 2007; 13(1):147–158.
4. Sawamura K, Ikeda T, Nagae M, et al. Characterization of in vivo effects of platelet-rich plasma and biodegradable gelatin hydrogel microspheres on degenerated intervertebral discs. Tissue Eng Part A. 2009; 15(12):3719–3727
5. Chen WH, Liu HY, Lo WC, et al. Intervertebral disc regeneration in an ex vivo culture system using mesenchymal stem cells and platelet-rich plasma. Biomaterials. 2009; 30(29):5523–5533.
6. Gruber HE, Norton HJ, Hanley EN , Jr. Anti-apoptotic effects of IGF-1 and PDGF on human intervertebral disc cells in vitro. Spine. 2000; 25(17):2153–2157.
7. Feng H, Danfelter M, Strömqvist B, Heinegård D. Extracellular matrix in disc degeneration. J Bone Joint Surg Am . 2006; 88 Suppl 2:25–29.
8. Freemont AJ, Watkins A, Le Maitre C, et al. Nerve growth factor expression and innervation of the painful intervertebral disc. J Pathol. 2002; 197 (3):286–292.
9. Kim H.J, Yeom J.S, Koh Y.G, et al. Anti-inflammatory effect of platelet-rich plasma on nucleus pulposus cells with response of TNF-α and IL-1. J Orthop Res. 2014; 32(4):551–556. Liu M.C, Chen W.H, Wu L.C, et al. Establishment of a promising human nucleus pulposus cell line for intervertebral disc tissue engineering. Tissue Eng Part C Methods. 2014; 20(1):1–10.
10. Peng B, Hao J, Hou S, et al. Possible pathogenesis of painful intervertebral disc degeneration. Spine. 2006; 31(5):560–566.
11. Tuakli-Wosornu YA, Terry A, Boachie-Adjei K, et al. Lumbar intradiskal platelet-rich plasma (PRP) injections: a prospective, double-blind, randomized controlled study. PM R. 2016; 8(1):1–10, quiz 10.
12. Weiler C, Nerlich AG, Zipperer J, Bachmeier BE, Boos N. 2002 SSE Award Competition in Basic Science: expression of major matrix metalloproteinases is associated with intervertebral disc degradation and resorption. Eur Spine J. 2002; 11(4):308–320.

Рецензии:

13.08.2024, 10:26 Розыходжаева Гульнора Ахмедовна
Рецензия: Статья посвящена очень актуальной проблеме. Описан очень интересный клинический случай. На мой взгляд, было бы целесообразно описать более подробно общеклинический статус пациентки (в частности сопутствующие заболевания, ИМТ и т.п.). В работе допущено множество стилистических и грамматических ошибок. После исправления вышеуказанных замечаний статья может быть рекомендована к печати.

8.11.2024, 12:19 Походенько-Чудакова Ирина Олеговна
Рецензия: Р Е Ц Е Н З И Я на статью С. А. Базаровой, С. А. Бабитова, Я. Н. Маджидовой «Возможности уменьшения воспаления и стимуляции регенерации плазмой обогащенными тромбоцитами при лечении грыжи межпозвоночного диска, осложненного радикулярным синдромом. Клинический случай» Представленная статья «Возможности уменьшения воспаления и стимуляции регенерации плазмой обогащенными тромбоцитами при лечении грыжи межпозвоночного диска, осложненного радикулярным синдромом. Клинический случай» посвящена актуальному вопросу – исследованию возможности купирования воспаления и создания оптимальных условий для регенерации тканей у пациентов с грыжей межпозвоночного диска, осложненного радикулярным синдромом, при помощи плазмы, обогащенной тромбоцитами. Боли в области спины, как правило, обусловлены дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и мышечно-тоническими расстройствами (М. Д. Даулетова и соавт., 2018). Из данных специальной литературы известно, что как минимум один эпизод поясничных болей в течение календарного года, переносят 50-80% взрослого населения планеты (H. Hall et al., 2008). Причем в течение последующего года 2/3 пациентов отмечают рецидив боли, а у 15% она носит выраженный интенсивный характер, приводящий к нетрудоспособности (T. Kim et al., 2012). Все перечисленные факты в совокупности является абсолютным доказательством актуальности темы, избранной авторами, а также обоснованием целесообразности предпринятого ими исследования. Статья является законченным оригинальным исследованием и состоит из: двух рефератов с ключевыми словами на английском и русском языках; индекса УДК; введения; раздела, посвященного материалам и методам представленной работы; раздела, содержащего подробное описание клинического наблюдения; заключения; библиографического списка, включающего 12 наименований (12 – на английском языке). Материал, представленный в публикации, изложен авторами последовательно, логично. Он легко читается и хорошо воспринимается. Материал статьи хорошо иллюстрирован и содержит 3 рисунка и 1 таблицу, использование которых уместно и обосновано. В тоже время к статье имеются отдельные замечания: 1) рекомендую авторам выделить цель исследования, как того требуют правила данного издания; 2) не совсем корректно использовать словосочетание «стимуляция регенерации», так как регенераторная способность тканей обусловлена генетически, то действительности соответствует выражение – «обеспечение (создание) наиболее (максимально) благоприятных условий для регенерации тканей». Кроме того, в работе встречаются отдельные неудачные выражения и опечатки. При этом следует подчеркнуть, что указанные замечания легко устранимы и не снижают высокой научно-практической значимости статьи и не отражаются на ее общей положительной оценке. На основании изложенного выше, считаю возможным заключить, что статья С. А. Базаровой, С. А. Бабитова, Я. Н. Маджидовой «Возможности уменьшения воспаления и стимуляции регенерации плазмой обогащенными тромбоцитами при лечении грыжи межпозвоночного диска осложненного радикулярным синдромом. Клинический случай» соответствует профилю электронного журнала «SCI&#61485;ARTICLE.RU» и может быть рекомендована к опубликованию после указанной доработки без дополнительного рецензирования. Заведующая кафедрой хирургической стоматологии учреждения образования «Белорусский государственный» медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор И.О. Походенько-Чудакова 08 ноября 2024 года.

13.11.2024, 19:04 Манин Константин Владимирович
Рецензия: Уважаемые авторы статьи! Данная статья изложена хорошим научным со всеми пояснениями. Статья может быть рекомендована для публикации в Журнале! С наилучшими пожеланиями к.б.н Манин К.В.



Комментарии пользователей:

17.08.2024, 4:53 Базарова Сайёра Абдубаситовна Отзыв: Уважаемая Гульнора Ахмедовна, благодарим Вас за Ваш отзыв, отмеченные Вами замечания и предложения будут учтены и исправлены.

Оставить комментарий