Публикация научных статей.
Вход на сайт
E-mail:
Пароль:
Запомнить
Регистрация/
Забыли пароль?
Вакпрофи. Публикация статей ВАК, Scopus
Научные направления
Поделиться:
Разделы: Экономика
Размещена 06.11.2018. Последняя правка: 07.11.2018.

Проблема стимулирования персонала в здравоохранении США

Дмитриев Виктор Андреевич

Студент

НИУ Высшая Школа Экономики

Студент магистерской программы "Системы Больших Данных"

Пахолкова Анна Юрьевна, студент магистерской программы, НИУ Высшая Школа Экономики. Консультант: Иванова Татьяна Борисовна, доцент кафедры общей экономики ВГУ


Аннотация:
С возникновения теории фирм Коуза (1937), экономисты все более уделяли внимание внутренней работе организации. Исследование мотивационных систем в организации является одним из важных направлений в рамках данной теории. Американцы тратят около триллиона долларов на здравоохранение ежегодно. Так как врачи играют важную роль в распределении этих средств, возникает огромное множество судебных разбирательств и споров по поводу политики и практики, используемых в данном процессе. В статье проводится анализ проблем стимулирования в здравоохранении США.


Abstract:
With the emergence of the theory of firms Coase (1937), economists have increasingly paid attention to the internal work of the organization. The study of motivational systems in organizations is one of the important directions within the framework of this theory. Americans spend about a trillion dollars on health care annually. Since doctors play an important role in the allocation of these funds, there are a huge number of litigation and disputes over the policies and practices used in this process. The article analyzes the problems of stimulation in the US healthcare.


Ключевые слова:
институциональная экономика; теория фирм; здравоохранение; стимулирование

Keywords:
Institutional economics; the theory of firms; health care; incentives


УДК 330.837.1

1. Введение

Теория контрактов в настоящее время представляет одно из наиболее активно развивающихся направлений в неоинституциональной теории. Переход от простой схемы «принципал-агент», представляющей собой взаимодействие двух контрагентов для выполнения определенной задачи, к более сложным ее вариациям, учитывающим множественность контрагентов и задач, оказал огромное воздействие на теорию контрактовДанный переход позволил выполнить переоценку роли и последствий применения систем стимулирования, которые были основными противодействующими морального риска. Как оказалось, стимулы могут быть не только слишком сильными, но и искаженными. Это ведет к тому, что поведение агента будет в корне отличаться от ожидаемого принципалом [2].

1.1 Актуальность

Особенно важно подобрать правильную систему стимулирования, когда дело касается здоровья человека. Прежде всего, это сфера медицинского обслуживания. На отношение медицинского персонала к своим пациентам, стремление к повышению квалификации и дальнейшее ее использование существенно влияет система оплаты труда. От степени мотивированности и заинтересованности работников зависят здоровье населения и развитие человеческого потенциала страны. Но в условии многозадачности правильно составить контракт для медперсонала становится очень сложной задачей. С одной стороны необходимо максимизировать прибыль, а с другой предоставлять качественные высококвалифицированные услуги [3].

1.2 Цель, задачи, методы

Так как данная проблема является актуальной и по сей день, мы постарались рассмотреть практику введения стимулирующих контрактов на примерах системы здравоохранения США. Это является целью данного исследования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующий набор задач:

  1. Анализ релевантной литературы;
  2. Анализ различных моделей поведения;
  3. Выявление факторов, необходимых для построения оптимальной системы стимулирования персонала в сфере здравоохранения США.
Основным методом исследования является анализ.

1.3 Научная новизна

Научная новизна заключается в анализе нескольких независимых источников и выявлении оптимальной системы стимулирования персонала в сфере здравоохранения США, что не было сделано ранее в рамках русскоязычной литературы.

2. Каким образом стимулы влияют на поведение врачей?

В статье Гейнора, Ребитзера и Тейлора рассматривается применение системы стимулирования для врачей, которые сотрудничают с организациями медицинского обслуживания [4]. Авторы выявляют отклонения от ожидаемого поведения и пытаются определить оптимальные правила установления оплаты труда для медицинского персонала.

Грубер и Оуингс приводят в качестве примера установления искажённых физических стимулов случай с значительным увеличением родов с помощью кесарева сечения [5].

Биллер и Ли пытаются определить наиболее оптимальную систему стимулирования, которая бы способствовала ожидаемому поведению врачей [1].

Доминирующей формой медицинского страхования являются частные медицинские организации (92%). Система стимулов предусматривает вознаграждения врачам за ограничение расходов на медицинское обслуживание. Таким образом, данные стимулы носят противоречивый характер. Они побуждают врачей принять меры не в интересах пациентов, а в интересах стимулов.

В статье [4] используется данные из внутренних документов конкретной организации медицинского обслуживания, в котором работает сеть независимых врачей. С помощью предоставленных данных были зафиксированы явные и неявные стимулы, которые побуждают к сокращению медицинских расходов. Были рассмотрены два периода работы с 1994 по 1996 года и в 1997. Данное исследование вносит существенный вклад в определение физических стимулов врачей в США.

Авторы анализируют две особенности системы мотивации. Первая особенность заключается в том, что каждому медработнику в сети была отведена роль «привратника», который регулирует доступ к медицинским ресурсам. Каждый клиент выбирал лечащего врача, который нес ответственность за все расходы на данного пациента. В контрактах с врачами предполагалось финансовое вознаграждение за лечение со средними медицинскими расходами ниже целевых. Второй ключевой особенностью системы мотивации являлось то, что стимулирующие контракты были групповыми, т.е. они предусматривали вознаграждения для ряда врачей определенного звена, а не по отдельности. Эти группы врачей варьировались от 3 до 30 человек и были случайным образом собраны, не учитывая факта, что чем меньше группа, тем более мощными будут групповые стимулы.

Для получения максимально точных результатов в своем исследовании авторы опирались на три ключевых элемента:

  1. Детальное знание структуры организации, системы мотивации;
  2. Модель поведения, учитывающая данные параметры;
  3. Подробные данные об итогах.

Без этого способность делать логические выводы о системе стимулирования была бы серьезно ограничена.

Итак, система стимулирования в 1994-1996 годах предусматривала активное физическое стимулирование врачей по сокращению медицинских затрат и выплату бонусов, составляющих некоторую часть прибыли организации. За данный период медицинские расходы ОМО понизились примерно на 5% по отношению к предыдущим годам. Более того, данные изменения коснулись по большей части амбулаторного лечения, а не стационарного. Это связано с тем, что стационарное лечение приносит больше доходов, а, следовательно, увеличивает бонусные выплаты врачам. Участились также случаи неуместного медицинского вмешательства.

В 1997 году новые федеральные нормативные акты потребовали от ОМО снижения интенсивности стимулов, чтобы предотвратить возможное искажение поведения врачей, стремящихся увеличить свою полезность, активно реагируя на физическое стимулирование. Теперь учитывались не только стоимость обслуживания пациента, но и различные качественные показатели: удовлетворенность пациентов, проверка в офисе, пациент оборот и т.д.

Используя аналогичную методику, авторы проанализировали работу учреждения за 1997 год. Им удалось выявить, что врачи стали активно реагировать на стимулы, призывающие к повышению качества обслуживания. Изменились показатели для профилактического ухода, предоставленного со стороны врачей, которые были вознаграждены за это согласно новой системе мотивации.

Таким образом, стимулирование в медицине должно осуществляться очень осторожно, показатели должны быть не только видимыми но и объективными, способными предоставить наиболее полное видение работы сотрудника и положения дел в организации.

Но ГРТ подчеркивают то, что они сфокусировались только на одной конкретной организации и не могут быть уверены, в какой степени данные результаты подходят для других профилактических учреждений. Однако, проведенные расчеты выявляют последствия, вызванные различными стимулами, которые указывают на то, что система мотивации может побуждать к нежелательному поведению со стороны агентов (врачей). Медицинский персонал в присутствии неправильных стимулов выбирает линию поведения, которая не соответствует интересам пациентов.

В то же время, не стоит забывать, что и для самих организаций медицинского обслуживани вводят ограничения расходов, которые не могут не отразиться в контрактах с сотрудниками. Наглядным примером возникновения неэтического поведения врачей, вызванного сложившейся системой стимулов, является ситуация, описанная в статье [5]. В ней авторы анализируют события в 1970-1980 годах, когда в США наблюдался резких рост родов путем кесарева сечения.

Данный всплеск частично зависит от сложившейся в то в время системы стимулирования врачей. Во-первых, стоимость родов с помощью кесарева сечения была существенно выше, чем стоимость естественным путем. Это побуждало врачей склонятся к операции даже в тех случаях, когда она не требовалась, чтобы увеличить прибыль, а следовательно и свой уровень дохода.

Во-вторых, статистика показывала, что смертность при родах естественным путем была выше, чем при операции. При данном факте медицинский персонал, чтобы сохранить свою репутацию и избежать возможного риска, старался склонить будущих матерей в пользу кесарева сечения. К тому же, не смотря на то, что операция была намного сложнее с точки зрения техники исполнения, она занимала гораздо меньше времени. Это также побуждало врачей выбирать неприемлемое для организации поведение.

Следует учесть еще тот факт, что кесарево сечение стало довольно популярной операцией среди будущих матерей и стало широко известно и принято как один из основных способов родов среди населения страны. Таким образом, данная ситуация была создана с помощью сложившейся определенным образом системы стимулов, которая была сформирована не только государством, но и обществом в целом.

Также авторы говорят о том, что также имеют место и другие факторы, которые могли повлиять на данный рост. Тем не менее, нельзя отвергать влияние системы стимулирования того времени. Однако, в статье [4] подчеркивается то, что стимулирование все же необходимо для здравоохранения. Такого же мнения придерживаются и в своей статье авторы статьи [1]. Они также пытаются понять, на основе чего нужно выстраивать оптимальную мотивационную систему для врачей и какие компоненты должны в ней содержаться.

Они считают, что синтез этики и менеджмента не просто возможен, но и стратегически важен для реализации реформ в здравоохранении США. Как и в статье [4] они считают, что при составлении системы стимулирования необходимо учитывать не только отдельные элементы (бонусы и т.д.), но и полный спектр финансовых и нефинансовых стимулов, используемых в системе здравоохранения. Задача руководителей заключается в том, чтобы правильно скомпоновать эти стимулы, чтобы избежать непреднамеренно вредного для организации поведения сотрудников.

Как разработать стимулы, которые будут являться одновременно этичными и эффективными? Учитывая реалии здравоохранения в США и человеческое поведение, модель не построить на простом способе «кнута и пряника».

В качестве основы стимулирующей системы для медицинских организаций авторы предложили использовать модель Макса Вебера «Мотивы социальных действий». Механизмы стимулирования, основанные на четырех типах мотивов Вебера (целерациональный, ценностнорациональный, аффективный, традиционный) меняются в своем развитии и в этических последствиях.

Например, некоторые организации стараются обеспечить наиболее полную заботу о своих пациентах. Если данное стремление закрепить в культуре компании и подчеркнуть важность эффективного использования ресурсов, то можно мотивировать адекватное и заботливое отношение врачей к их пациентам (мотив традиционный). Персонал будет чувствовать себя частью группы и ее традиций, производить самоиндификацию и становиться инсайдером. Что касается финансовых стимулов, то как и авторы статьи [4] подчеркивают, что данные стимулы должны использоваться с большой осторожностью, поскольку любой такой символ, доведенный до крайности, имеет потенциально негативные последствия. Они могут вызывать конфликты интересов, которые угрожают доверительным отношениям «пациент-врач».

Аффективные мотивы можно использовать в нефинансовом стимулировании. Это могут быть рейтинги, открыто обсуждаемые в группе и ведущие к повышению эффективности работы сотрудников, которые смогут учиться друг у друга. Однако, данные показатели могут спровоцировать врачей вести нечестную игру направленную против своих коллег.

Наличие общей цели для организации также способно повысить организационную эффективность. Когда персонал почувствует себя сопричастным к общей цели, он начнет проявлять креативность и гибкость, которые выходят за пределы возможностей стимулов, основанных на традиция, собственных интересах или аффективных мотивах.

Таким образом, формирование массива стимулов, каждый элемент которого бы помогал в достижении организационных целей, является весьма сложной задачей. Одним из средств ее решения может быть использование модели мотивов Вебера, которая подразумевает, что учреждение должно иметь:

  • свои традиции, культуру и миссии;
  • благоприятный климат для социальных взаимодействий, позволяющих врачам соответствовать профессиональному стандарту и быть морально ответственными;
  • прозрачные организационные цели и методы по их достижению;
  • проактивный подход к мониторингу воздействия стимулов на качество и честность обслуживания;
  • процессы, поощряющие врачей и других заинтересованных лиц за участие в разработке общих целей, непрерывной оценке и пересмотре системы стимулирования.
Таким образом, влияние стимулов на поведение и работу медицинского персонала имеет довольно сложный и неоднозначный характер. 

3. Заключение

Существует огромное множество разнообразных методик построения стимулирующих моделей для врачей, которые пытаются исключить незапланированное поведение персонала. Но всем присущи различные недостатки. Сложность построения заключается в том, что существуют этические и моральные нормы, нарушение которых считается недопустимым в сфере здравоохранения. Немаловажным фактом является то, что наличие финансовых стимулов является необходимым для поддержания заинтересованности врачей. Однако, проектирование таких стимулов должно проводиться с особой тщательностью и аккуратностью, чтобы не довести их исполнение до крайности.

На основе анализа релевантной литературы мы можем сформулировать следующую, оптимальную, на наш взляд, модель стимулирования персонала в сфере здравоохранения:

  1. Систему стимулов должны составлять не только материальные вознаграждения;
  2. Введение дополнительных нефинансовых стимулов может помочь выработать этическое поведение сотрудников, избежать морального риска, а также помочь персоналу самоидифицироваться – стать частью компании.

Развитие экономической теории стимулов зависит от исследования, которое сочетает в себе использование детального знания организационного контекста, тщательной модели и данных, полученных от организации в стадии изучения. Результаты поиска параметров для стимулов на основе этих компонентов будут составлять дальнейшее развитие институциональной экономики.

Библиографический список:

1. Biller-Andorno N., Lee H. T. / Ethical Physician Incentives — From Carrots and Sticks to Shared Purpose // N Engl J Med, March 2013
2. Elovainio R. / Performance incentives for health in high-income countries key issues and lessons learned // World Health Report Background Paper, 32, 2010
3. Ergo A., Paina L., Morgan L., Eichler R. / Creating Stronger Incentives for High-Quality Health Care in Low- and Middle-Income Countries // Washington, D.C., March 2012
4. Gaynor M., Rebitzer B. J., Taylor J. L. / Incentives in HMOs // NBER Working Paper No. 8522, October 2001
5. Gruber J., Owings M. / Physician Financial Incentives and Cesarean Section Delivery // NBER Working Paper No. 4933, November 1994




Рецензии:

6.11.2018, 8:18 Ашмаров Игорь Анатольевич
Рецензия: Статья на данную тему вызывает несомненный практический интерес и является актуальной. Однако необходимо добавить ряд обязательных разделов, которые являются главными для такого рода работ, а именно Цели, задачи, материалы и методы, а также Научная новизна. См., пожалуйста, раздел Авторам, Требования к статьям в журнале "SCI-ARTICLE.RU" (URL: http://sci-article.ru/verxx.php?i=10). В результате Вы наполните все необходимые разделы текстом, в том числе новым по своему содержанию; автоматически прибавится текст статьи. Все аббревиатуры в тексте лучше всё-таки расшифровывать! Заключение также нужно сделать более значимым и оригинальным, более тщательно и зримо сформулировать выводы. Можно, пожалуй, расширить библиографию и привести эти источники по ГОСТу с обязательными ссылками на них в тексте статьи в скобках [1]. Название статьи нуждается в уточнении - Проблема стимулирования персонала? в здравоохранении США. Статью следует доработать.

06.11.2018 19:19 Ответ на рецензию автора Дмитриев Виктор Андреевич:
Игорь Анатольевич, спасибо за Ваш отзыв! Статья была переработана с учетом Ваших комментариев.

6.11.2018, 21:25 Ашмаров Игорь Анатольевич
Рецензия: Рекомендую данную статью к публикации в открытой печати, в СМИ, в связи в тем, что автор доработал статью по всем главным требованиям научного журнала!



Комментарии пользователей:

7.11.2018, 12:23 Телешова Ирина Георгиевна
Отзыв: С учетом актуальность темы, научной новизны и полного соответствия требованиям журнала рекомендую статью для публикации в журнале.


Оставить комментарий


 
 

Вверх