Проблема стимулирования персонала в здравоохранении США

В статье [4] используется данные из внутренних документов конкретной организации медицинского обслуживания, в котором работает сеть независимых врачей. С помощью предоставленных данных были зафиксированы явные и неявные стимулы, которые побуждают к сокращению медицинских расходов. Были рассмотрены два периода работы с 1994 по 1996 года и в 1997. Данное исследование вносит существенный вклад в определение физических стимулов врачей в США.

Авторы анализируют две особенности системы мотивации. Первая особенность заключается в том, что каждому медработнику в сети была отведена роль «привратника», который регулирует доступ к медицинским ресурсам. Каждый клиент выбирал лечащего врача, который нес ответственность за все расходы на данного пациента. В контрактах с врачами предполагалось финансовое вознаграждение за лечение со средними медицинскими расходами ниже целевых. Второй ключевой особенностью системы мотивации являлось то, что стимулирующие контракты были групповыми, т.е. они предусматривали вознаграждения для ряда врачей определенного звена, а не по отдельности. Эти группы врачей варьировались от 3 до 30 человек и были случайным образом собраны, не учитывая факта, что чем меньше группа, тем более мощными будут групповые стимулы.

Для получения максимально точных результатов в своем исследовании авторы опирались на три ключевых элемента:

1. Детальное знание структуры организации, системы мотивации;
2. Модель поведения, учитывающая данные параметры;
3. Подробные данные об итогах.

Без этого способность делать логические выводы о системе стимулирования была бы серьезно ограничена.

Итак, система стимулирования в 1994-1996 годах предусматривала активное физическое стимулирование врачей по сокращению медицинских затрат и выплату бонусов, составляющих некоторую часть прибыли организации. За данный период медицинские расходы ОМО понизились примерно на 5% по отношению к предыдущим годам. Более того, данные изменения коснулись по большей части амбулаторного лечения, а не стационарного. Это связано с тем, что стационарное лечение приносит больше доходов, а, следовательно, увеличивает бонусные выплаты врачам. Участились также случаи неуместного медицинского вмешательства.

В 1997 году новые федеральные нормативные акты потребовали от ОМО снижения интенсивности стимулов, чтобы предотвратить возможное искажение поведения врачей, стремящихся увеличить свою полезность, активно реагируя на физическое стимулирование. Теперь учитывались не только стоимость обслуживания пациента, но и различные качественные показатели: удовлетворенность пациентов, проверка в офисе, пациент оборот и т.д.

Используя аналогичную методику, авторы проанализировали работу учреждения за 1997 год. Им удалось выявить, что врачи стали активно реагировать на стимулы, призывающие к повышению качества обслуживания. Изменились показатели для профилактического ухода, предоставленного со стороны врачей, которые были вознаграждены за это согласно новой системе мотивации.

Таким образом, стимулирование в медицине должно осуществляться очень осторожно, показатели должны быть не только видимыми но и объективными, способными предоставить наиболее полное видение работы сотрудника и положения дел в организации.

Но ГРТ подчеркивают то, что они сфокусировались только на одной конкретной организации и не могут быть уверены, в какой степени данные результаты подходят для других профилактических учреждений. Однако, проведенные расчеты выявляют последствия, вызванные различными стимулами, которые указывают на то, что система мотивации может побуждать к нежелательному поведению со стороны агентов (врачей). Медицинский персонал в присутствии неправильных стимулов выбирает линию поведения, которая не соответствует интересам пациентов.

В то же время, не стоит забывать, что и для самих организаций медицинского обслуживани вводят ограничения расходов, которые не могут не отразиться в контрактах с сотрудниками. Наглядным примером возникновения неэтического поведения врачей, вызванного сложившейся системой стимулов, является ситуация, описанная в статье [5]. В ней авторы анализируют события в 1970-1980 годах, когда в США наблюдался резких рост родов путем кесарева сечения.

Данный всплеск частично зависит от сложившейся в то в время системы стимулирования врачей. Во-первых, стоимость родов с помощью кесарева сечения была существенно выше, чем стоимость естественным путем. Это побуждало врачей склонятся к операции даже в тех случаях, когда она не требовалась, чтобы увеличить прибыль, а следовательно и свой уровень дохода.

Во-вторых, статистика показывала, что смертность при родах естественным путем была выше, чем при операции. При данном факте медицинский персонал, чтобы сохранить свою репутацию и избежать возможного риска, старался склонить будущих матерей в пользу кесарева сечения. К тому же, не смотря на то, что операция была намного сложнее с точки зрения техники исполнения, она занимала гораздо меньше времени. Это также побуждало врачей выбирать неприемлемое для организации поведение.

Следует учесть еще тот факт, что кесарево сечение стало довольно популярной операцией среди будущих матерей и стало широко известно и принято как один из основных способов родов среди населения страны. Таким образом, данная ситуация была создана с помощью сложившейся определенным образом системы стимулов, которая была сформирована не только государством, но и обществом в целом.

Также авторы говорят о том, что также имеют место и другие факторы, которые могли повлиять на данный рост. Тем не менее, нельзя отвергать влияние системы стимулирования того времени. Однако, в статье [4] подчеркивается то, что стимулирование все же необходимо для здравоохранения. Такого же мнения придерживаются и в своей статье авторы статьи [1]. Они также пытаются понять, на основе чего нужно выстраивать оптимальную мотивационную систему для врачей и какие компоненты должны в ней содержаться.

Они считают, что синтез этики и менеджмента не просто возможен, но и стратегически важен для реализации реформ в здравоохранении США. Как и в статье [4] они считают, что при составлении системы стимулирования необходимо учитывать не только отдельные элементы (бонусы и т.д.), но и полный спектр финансовых и нефинансовых стимулов, используемых в системе здравоохранения. Задача руководителей заключается в том, чтобы правильно скомпоновать эти стимулы, чтобы избежать непреднамеренно вредного для организации поведения сотрудников.

Как разработать стимулы, которые будут являться одновременно этичными и эффективными? Учитывая реалии здравоохранения в США и человеческое поведение, модель не построить на простом способе «кнута и пряника».

В качестве основы стимулирующей системы для медицинских организаций авторы предложили использовать модель Макса Вебера «Мотивы социальных действий». Механизмы стимулирования, основанные на четырех типах мотивов Вебера (целерациональный, ценностнорациональный, аффективный, традиционный) меняются в своем развитии и в этических последствиях.

Например, некоторые организации стараются обеспечить наиболее полную заботу о своих пациентах. Если данное стремление закрепить в культуре компании и подчеркнуть важность эффективного использования ресурсов, то можно мотивировать адекватное и заботливое отношение врачей к их пациентам (мотив традиционный). Персонал будет чувствовать себя частью группы и ее традиций, производить самоиндификацию и становиться инсайдером. Что касается финансовых стимулов, то как и авторы статьи [4] подчеркивают, что данные стимулы должны использоваться с большой осторожностью, поскольку любой такой символ, доведенный до крайности, имеет потенциально негативные последствия. Они могут вызывать конфликты интересов, которые угрожают доверительным отношениям «пациент-врач».

Аффективные мотивы можно использовать в нефинансовом стимулировании. Это могут быть рейтинги, открыто обсуждаемые в группе и ведущие к повышению эффективности работы сотрудников, которые смогут учиться друг у друга. Однако, данные показатели могут спровоцировать врачей вести нечестную игру направленную против своих коллег.

Наличие общей цели для организации также способно повысить организационную эффективность. Когда персонал почувствует себя сопричастным к общей цели, он начнет проявлять креативность и гибкость, которые выходят за пределы возможностей стимулов, основанных на традиция, собственных интересах или аффективных мотивах.

Таким образом, формирование массива стимулов, каждый элемент которого бы помогал в достижении организационных целей, является весьма сложной задачей. Одним из средств ее решения может быть использование модели мотивов Вебера, которая подразумевает, что учреждение должно иметь:

• свои традиции, культуру и миссии;
• благоприятный климат для социальных взаимодействий, позволяющих врачам соответствовать профессиональному стандарту и быть морально ответственными;
• прозрачные организационные цели и методы по их достижению;
• проактивный подход к мониторингу воздействия стимулов на качество и честность обслуживания;
• процессы, поощряющие врачей и других заинтересованных лиц за участие в разработке общих целей, непрерывной оценке и пересмотре системы стимулирования.

Существует огромное множество разнообразных методик построения стимулирующих моделей для врачей, которые пытаются исключить незапланированное поведение персонала. Но всем присущи различные недостатки. Сложность построения заключается в том, что существуют этические и моральные нормы, нарушение которых считается недопустимым в сфере здравоохранения. Немаловажным фактом является то, что наличие финансовых стимулов является необходимым для поддержания заинтересованности врачей. Однако, проектирование таких стимулов должно проводиться с особой тщательностью и аккуратностью, чтобы не довести их исполнение до крайности.

На основе анализа релевантной литературы мы можем сформулировать следующую, оптимальную, на наш взляд, модель стимулирования персонала в сфере здравоохранения:

1. Систему стимулов должны составлять не только материальные вознаграждения;
2. Введение дополнительных нефинансовых стимулов может помочь выработать этическое поведение сотрудников, избежать морального риска, а также помочь персоналу самоидифицироваться – стать частью компании.

Развитие экономической теории стимулов зависит от исследования, которое сочетает в себе использование детального знания организационного контекста, тщательной модели и данных, полученных от организации в стадии изучения. Результаты поиска параметров для стимулов на основе этих компонентов будут составлять дальнейшее развитие институциональной экономики.