нет
Некоммерческое акционерное общество Казахский Национальный Медицинский университет имени Санжара Джафаровича Асфендиярова
интерн
Айткожин Г.К., Исраилова В.К., Достай А.А., Жамыханкызы А., Коскосиди Н.А., Махамбетова Б.Н., Шернияз А.Т.
УДК 616-08-035
Актуальность:Практически с началом разработок прямых методов реваскуляризации миокарда предпринимались попытки реваскуляризации миокарда из полости левого желудочка. Использование лазера для ТМЛР основано на особенностях миокардиального кровообращения, претерпевшего в процессе эволюции очень существенные изменения и сохраняющего у млекопитающих и человека некоторые черты кровообращения рептилий и более примитивных существ через артериоламинарные каналы и миокардиальные синусоиды, как и через коронарные артерии [7,8]. Было также установлено, что увеличение этих альтернативных путей проведения возрастает в условиях стрессовых нагрузок. У рептилий и змей перфузия миокарда осуществляется свободно через коммуникантные каналы между левым желудочком и коронарными артериями. На ранних этапах закладки человеческого зародыша эти коммуникантные каналы присутствуют также. Попытки воспроизвести в эксперименте “сердце змеи” начались в конце 50-х годов. Реваскуляризировать область ишемии миокарда путем воздействия на эндокард насечек предложил (Lary 1963), (Vineberg 1965) для этой цели предложил его иссечение. Разрабатывалась возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард с помощью создания искусственных транмиокардиальных каналов методом акупунктуры [4,6]. Использование лазера дало возможность заменить грубую механическую силу при создании туннелей и избежать грубого механического воздействия на миокард (M. Mirhoseini) [1,2,3].
Научная новизна : Теоретически обоснованы конструктивные особенности ТМЛР , заключающиеся в возможности заменить грубую механическую силу при создании туннелей и избежать грубого механического воздействия на миокард и обеспечивающие принципиально новые технические характеристики: ранняя экстубация и небольшой период пребывания в отделении реанимации после операции; отсутствие необходимости применения дорогостоящих лекарств и длительного использования дорогостоящего оборудования в послеоперационном периоде; высокая стоимостная эффективность процедуры, определяющие его преимущества перед АКШ и ТЛБАП.
Цель исследования: оценить целесообразность выполнения операций на сердце с применением лазера
Материал и методы: 250 больным ИБС в НЦССХ им. А.Н.Бакулева и Институте Сердца (Берлин) выполнена операция – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. В группе обследованных больных было 245 мужчин и 5 женщин в возрасте от 45 до 88 лет (в среднем - 65,7±5,4 года). Большинство больных (n=211) принадлежало к IV ФК. Больным для объективной оценки выполнялись - 1. ПЭТ (позитронно - эмиссионная компьютерная томография). 2. 320 – срезовая КТ. 3. Дуплексное и триплексное сканирование. 4. Гибридная турбоградиентнаяэхопланарная томография. 5. Радиоизотопные методы диагностики и т.д. Для лазерной реваскуляризации использовали установку Heartlaser (DHZB) (Рис. 1- 3).
Схема 1. Виды оперативных вмешательств ТМЛР
Показаниями к операции служили: 1 - выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии; 2 - невозможность выполнения
АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением КА, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА; 3 - наличие в области операции жизнеспособного миокарда. Если имелась возможность прямой реваскуляризации хотя бы одной КА, выполняли АКШ или МИКХ, которую дополняли ТМЛР в тех зонах, которые не были доступны реваскуляризации. Для определения жизнеспособности миокарда СЦМ с Tl201 выполнялась в покое, либо в сочетании с нагрузочными тестами. Использовались следующие протоколы исследования - СЦМ в покое с регистрацией ранних (3 часа) и поздних (24 часа) отсроченных изображений, а также СЦМ в сочетании с нагрузочными тестами. Всем больным выполнена операция ТМЛР, как в качестве единственного метода хирургической коррекции порока (n=79), так и сочетании с другими методами (n=171) (схема 1). В первые часы после операции проводился прямой контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ пациента, контроль газовым составом крови, кислотно-щелочным состоянием и биохимическими показателями, включая ферменты-маркеры ишемии миокарда. Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР показал, что несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за повреждение миокарда или его ишемию не выявлено.(АйткожинГ.К.,Исраилова В.К.)[2]
Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что процедура ТМЛР достаточно безопасна для больного и требует стандартную интенсивную терапию в отделении реанимации. Преимущества операции следующие:
- ранняя экстубация и небольшой период пребывания в отделении реанимации после операции;
- отсутствие необходимости применения дорогостоящих лекарств и длительного использования дорогостоящего оборудования в послеоперационном периоде;
- высокая стоимостная эффективность процедуры.
Отдаленные результаты и обсуждение.
По данным объективной оценки через 3 месяца после операции отличных результатов мы не наблюдали, у 147 больных (58,8%) результат расценили как хороший, 88 больных (35,3%) имели удовлетворительный результат. У 14 больного (5,9%) результат признан неудовлетворительным (рис. 5). Через один год нами обследовано 113 больных (рис. 6). Из них у 64-х человек результат расценен как отличный (57,2%), у 32-х человек - хороший (28,6%), у 16 больных (14,2%) - неудовлетворительный. В данном случае причиной неудовлетворительных результатов мы считаем прогрессирование атеросклеротического процесса, который у данных пациентов имел мультифокальный характер.
Рис. 5. Результат объективной оценки через 3 месяца
Рис. 6 . Результат объективной оценки через 1 год после операции
Таким образом, по данным объективной оценки результаты операции через 3 и 12 месяцев можно считать отличными и хорошими у 58,8% и 85,8% соответственно. Субъективно, через те же промежутки времени, отличные и хорошие результаты наблюдаются у 100% и 85,8% больных соответственно.
Анализ летальности и осложнений
Госпитальная летальность составила 2,4% (n=6). Из числа умерших двое больных погибло во время операции, один - на 27–е сутки после операции. В одном случае причина летального исхода заключалась в неправильно выбранных параметрах лазера на начальных этапах применения операции: длительность импульса и его мощность были велики и привели к образованию ожогов в местах перфораций, что в свою очередь, привело к нарастающей левожелудочковой недостаточности. Следует отметить, что в основном летальные исходы имели место в период освоения методики, так называемую "кривую обучения" ("learningcurve"), когда были сделаны первые операций. После анализа осложнений и летальных исходов был предпринят ряд мер для их предотвращения:
Таким образом, ТМЛР является новым и возможно в недалеком будущем станет альтернативным методом лечения больных ИБС, наравне с АКШ и ТЛБАП, вмешавшись в существующие стандарты и подходы в лечении ИБС.
Рецензии:
7.12.2020, 15:16 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Статья написана на актуальную тему, рекомендую к публикации!
Комментарии пользователей:
Оставить комментарий