Разделы: Медицина
Размещена 13.03.2024. Последняя правка: 13.03.2024.
Просмотров - 235

Особенности, оценка и лечение коронавируса (COVID-19)

Abilov Pulat Melisovich

ассистент, PhD (доктор философии по медицинским наукам)

Ташкентская Медицинская Академия

преподаватель

Махкамова Ф.Т., кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии и детской стоматологии Ташкентского Педиатрического медицинского института

УДК 616-036.111

Актуальность. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19) — высококонтагиозное вирусное заболевание, вызываемое тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (SARS-CoV-2). COVID-19 оказал катастрофическое воздействие на мир, в результате чего во всем мире погибло более 6 миллионов человек. После того, как в конце декабря 2019 года в Ухане, провинция Хубэй, Китай, были зарегистрированы первые случаи этого преимущественно респираторного вирусного заболевания, SARS-CoV-2 быстро распространился по всему миру. Это вынудило Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) объявить это глобальной пандемией 11 марта 2020 года.[1]

Цель исследования. Провести открытое исследование по изучению этиологии, патогенеза, дифференциальной диагностики и лечения коронавирусной инфекции

Несмотря на то, что значительный прогресс в клинических исследованиях привел к лучшему пониманию SARS-CoV-2, во многих странах продолжают наблюдаться вспышки этого вирусного заболевания. Эти вспышки в первую очередь связаны с появлением мутантных вариантов вируса. Как и другие РНК-вирусы, SARS-CoV-2 адаптируется в ходе генетической эволюции и развития мутаций. В результате появляются мутантные варианты, которые могут иметь характеристики, отличные от характеристик их предковых штаммов. В ходе этой пандемии было описано несколько вариантов SARS-CoV-2, среди которых лишь немногие считаются вызывающими беспокойство вариантами (ЛОС).

Научная новизна. Впервые проводится столь масштабное исследование коронавирусной инфекции.

По данным эпидемиологической информации ВОЗ, с начала пандемии было выявлено 5 ЛОС SARS-CoV-2:

Альфа (B.1.1.7): Первый вызывающий беспокойство вариант, описанный в Соединенном Королевстве (Великобритания) в конце декабря 2020 г.[2]
Бета (B.1.351): впервые сообщалось в Южной Африке в декабре 2020 г.[2]
Гамма (P.1): впервые сообщалось в Бразилии в начале января 2021 г.[2]
Дельта (B.1.617.2): впервые сообщалось в Индии в декабре 2020 г.[2]
Омикрон (B.1.1.529): впервые сообщалось в Южной Африке в ноябре 2021 г.[3]
Несмотря на беспрецедентную скорость разработки вакцины против COVID-19 и активные глобальные усилия по массовой вакцинации, появление новых вариантов SARS-CoV-2 грозит свести на нет прогресс, достигнутый в ограничении распространения этого заболевания. Целью этого обзора является всестороннее описание этиологии, эпидемиологии, патофизиологии и клинических особенностей COVID-19. В этом обзоре также представлен обзор различных вариантов SARS-CoV-2 и рекомендуемого в руководствах лечения (по состоянию на январь 2023 г.) для лечения этого заболевания. 

Коронавирусы (CoV) — это вирусы с одноцепочечной РНК (+ssRNA) с положительным смыслом, имеющие под электронным микроскопом вид, напоминающий корону (coronam — латинский термин, обозначающий корону) из-за присутствия шиповидных гликопротеинов на оболочке.[1] Подсемейство Orthocoronavirinae семейства Coronaviridae (отряд Nidovirales) подразделяется на 4 рода CoV:

Альфакоронавирус (альфаКоВ)
Бетакоронавирус (бетаКоВ)
Дельтакоронавирус (дельтаКоВ)
Гаммакоронавирус (гаммаКоВ)
Род BetaCoV далее делится на 5 подродов или линий.[4] Геномная характеристика показала, что вероятными источниками генов альфа- и бета-коронавирусов являются летучие мыши и грызуны. Виды птиц, по-видимому, являются источником дельта- и гамма-коров. CoV стали важными возбудителями новых вспышек респираторных заболеваний. Члены этого большого семейства вирусов могут вызывать респираторные, кишечные, печеночные и неврологические заболевания у различных видов животных, включая верблюдов, крупный рогатый скот, кошек и летучих мышей.

Эти вирусы могут преодолевать видовые барьеры и заражать людей. Выявлено семь человеческих CoV (HCoV), способных заражать человека. Некоторые HCoV были идентифицированы в середине 1960-х годов, тогда как другие были обнаружены только в новом тысячелетии. В целом, по оценкам, 2% населения являются здоровыми носителями CoV и что эти вирусы ответственны за от 5% до 10% острых респираторных инфекций.[5]

Распространенные человеческие CoV: HCoV-OC43 и HCoV-HKU1 (бета-CoV линии A), HCoV-229E и HCoV-NL63 (альфа-CoV). Эти вирусы могут вызывать простуду и самоизлечивающиеся инфекции верхних дыхательных путей у иммунокомпетентных лиц. Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых людей из-за этих вирусов могут возникать инфекции нижних дыхательных путей.
Другие человеческие CoV: SARS-CoV и MERS-CoV (бета-CoV линий B и C соответственно). Эти вирусы считаются более вирулентными и способны вызывать эпидемии с респираторными и внереспираторными проявлениями различной клинической степени тяжести.[1]
SARS-CoV-2 — это новый бета-CoV, принадлежащий к тому же подроду, что и коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV) и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), которые ранее были причастны к SARS-CoV и MERS. -Эпидемии CoV с уровнем смертности до 10% и 35% соответственно.[6] Он имеет круглую или эллиптическую, часто плеоморфную форму и диаметр примерно от 60 до 140 нм. Как и другие CoV, он чувствителен к ультрафиолетовым лучам и теплу.[6]

Температура инактивации SARS-CoV-2 исследуется. Поверхность из нержавеющей стали, выдержанная при температуре воздуха 54,5°C (130°F), приводит к инактивации 90% SARS-CoV-2 примерно за 36 минут.[7] Он выдерживает более низкие температуры, даже ниже 0°C. Однако эффективно инактивировать эти вирусы могут липидные растворители, в том числе эфир (75%), этанол, хлорсодержащие дезинфицирующие средства, пероксиуксусная кислота и хлороформ (кроме хлоргексидина).

Хотя происхождение SARS-CoV-2 в настоящее время неизвестно, широко распространено мнение о его зоонозной передаче.[1] Геномный анализ предполагает, что SARS-CoV-2, вероятно, произошел от штамма, обнаруженного у летучих мышей. Геномное сравнение последовательности SARS-CoV-2 человека и известных коронавирусов животных выявило высокую гомологию (96%) между SARS-CoV-2 и бета-CoV RaTG13 летучих мышей (Rhinolophus affinis).[8] Было высказано предположение, что, как и в случае с SARS и MERS, SARS-CoV-2 передался от летучих мышей к промежуточным хозяевам, таким как панголины и норки, а затем к человеку.[9][10]

Варианты SARS-CoV-2

В конечном итоге был идентифицирован глобально доминирующий вариант D614G, который ассоциировался с повышенной трансмиссивностью, но не был способен вызывать тяжелые заболевания.[11] Другой вариант был связан с передачей инфекции от инфицированной норки, выращенной на фермах в Дании, но не был связан с повышенной заразностью.[10] С тех пор было описано множество вариантов SARS-CoV-2, из которых некоторые считаются вызывающими беспокойство вариантами (ЛОС) из-за их способности вызывать повышенную заразность или вирулентность. Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и ВОЗ независимо друг от друга создали систему классификации, позволяющую различать возникающие варианты SARS-CoV-2 на вызывающие беспокойство варианты (VOC) и варианты, представляющие интерес (VOI).

Варианты SARS-CoV-2, вызывающие беспокойство (ЛОС)

Альфа (родословная B.1.1.7)
В конце декабря 2020 года в Великобритании был зарегистрирован вариант Альфа, или GRY (ранее GR/501Y.V1), на основании полногеномного секвенирования образцов пациентов, у которых был положительный результат теста на SARS-CoV-2.[12][13] ]
Вариант также был идентифицирован с помощью коммерческого анализа, характеризующегося отсутствием гена S (S-gen Target Fail, SGTF) в образцах ПЦР. Вариант B.1.1.7 включает 17 мутаций в вирусном геноме. Из них 8 мутаций (делеция Δ69-70, делеция Δ144, N501Y, A570D, P681H, T716I, S982A, D1118H) находятся в белке шипа (S). N501Y демонстрирует повышенное сродство белка-шипа к рецепторам ACE 2, усиливая прикрепление вируса и 

последующее проникновение в клетки-хозяева.[14][15][16]
Сообщается, что этот альфа-вариант был на 43–82% более заразным, превзойдя ранее существовавшие варианты SARS-CoV-2 и стал доминирующим вариантом SARS-CoV-2 в Великобритании.[15]
Первоначальное исследование «случай-контроль» не выявило существенных различий в риске госпитализации или связанной с этим смертности при использовании варианта линии B.1.1.7 по сравнению с другими существующими вариантами. Однако последующие исследования показали, что у людей, инфицированных вариантом линии B.1.1.7, тяжесть заболевания была выше, чем у людей, инфицированных другими циркулирующими вариантами.
Крупное когортное исследование, проведенное в Великобритании, показало, что коэффициент смертности пациентов, инфицированных вариантом линии B.1.1.7, составил 1,64 (95% доверительный интервал от 1,32 до 2,04, P<0,0001) по сравнению с пациентами с ранее циркулирующими штаммами. 18]
В другом исследовании сообщалось, что вариант B 1.1.7 был связан с повышенной смертностью по сравнению с другими вариантами SARS-CoV-2 (ОР = 1,61, 95% ДИ 1,42–1,82).[19] Сообщается, что риск смерти был выше (скорректированный коэффициент риска 1,67, 95% ДИ 1,34–2,09) среди лиц с подтвержденной инфекцией B.1.1.7 по сравнению с лицами с SARS-CoV-2, не связанным с B.1.1.7.[20]
Бета (родословная B.1.351)
Бета-вариант, или GH501Y.V2, с множественными шиповыми мутациями, привел ко второй волне заражения COVID-19 и впервые был обнаружен в Южной Африке в октябре 2020 года.[21]
Вариант B.1.351 включает 9 мутаций (L18F, D80A, D215G, R246I, K417N, E484K, N501Y, D614G и A701V) в белке-шипе, из которых 3 мутации (K417N, E484K и N501Y) расположены в рецепторе. связывающий домен (RBD) и увеличивает его аффинность связывания с рецепторами АПФ.[22][14][23]
SARS-CoV-2 501Y.V2 (линия B.1.351) был зарегистрирован в США в конце января 2021 года.
Этот вариант имел повышенный риск передачи и снижение нейтрализации при терапии моноклональными антителами, сывороткой выздоравливающих и поствакцинальной сывороткой. 

Гамма (линия P.1)
Вариант Гамма, или GR/501Y.V3, был идентифицирован в декабре 2020 года в Бразилии и впервые обнаружен в США в январе 2021 года.[25]
Этот вариант B.1.1.28 содержит десять мутаций в белке-шипе (L18F, T20N, P26S, D138Y, R190S, H655Y, T1027I, V1176, K417T, E484K и N501Y). Три мутации (L18F, K417N, E484K) расположены в RBD, как и вариант B.1.351.[25]
Дельта (линия B.1.617.2)
Вариант Дельта был первоначально идентифицирован в декабре 2020 года в Индии и стал причиной второй смертельной волны инфекции COVID-19 в апреле 2021 года в Индии. В США этот вариант впервые был обнаружен в марте 2021 года.[2]
Вариант B.1.617.2 содержит десять мутаций (T19R, (G142D*), 156del, 157del, R158G, L452R, T478K, D614G, P681R, D950N) в белке-шипе.
Омикрон (родословная B.1.1.529)
Вариант Омикрона был впервые идентифицирован в Южной Африке 23 ноября 2021 года после резкого роста числа случаев COVID-19.[26]
Омикрон был быстро признан ЛОС из-за более чем 30 изменений в шиповидном белке вируса и резкого роста числа случаев, наблюдавшихся в Южной Африке. Сообщаемые мутации включают T91 в оболочке, P13L, E31del, R32del, S33del, R203K, G204R в белке нуклеокапсида, D3G, Q19E, A63T в матриксе, N211del/L212I, Y145del, Y144del, Y143del, G142D, T95I, V70del, H69del, A67V в N-концевом домене шипа, Y505H, N501Y, Q498R, G496S, Q493R, E484A, T478K, S477N, G446S, N440K, K417N, S375F, S373P, S371L, G339D в рецепторсвязывающем домене спайк, D796Y в слитом пептиде шипа, L981F, N969K, Q954H в гептадном повторе 1 шипа, а также множество других мутаций в неструктурных белках и белке шипа.
Было идентифицировано множество подвариантов Омикрона, таких как BA.1, BA.2, BA.3, BA.4 и BA.5.[3]
Передача SARS-CoV-2

Основным способом передачи SARS-CoV-2 является воздействие капель дыхательных путей, несущих инфекционный вирус, при тесном контакте или прямая передача от предсимптомных, бессимптомных или симптоматических лиц, носящих вирус.[1]
Воздушно-капельная передача при процедурах, генерирующих аэрозоли, также была вовлечена в распространение COVID-19. Имеются данные, указывающие на передачу SARS-CoV-2 воздушно-капельным путем при отсутствии процедур, связанных с образованием аэрозолей; однако этот способ передачи не получил повсеместного признания.
Передача фомита при загрязнении неодушевленных поверхностей SARS-CoV-2 хорошо охарактеризована на основании многих исследований, сообщающих о жизнеспособности SARS-CoV-2 на различных пористых и непористых поверхностях. В экспериментальных условиях SARS-CoV-2 был стабилен на поверхностях из нержавеющей стали и пластика по сравнению с медными и картонными поверхностями, при этом жизнеспособный вирус обнаруживался в течение 72 часов после инокуляции поверхностей вирусом.[29] Жизнеспособный вирус изолировали на срок до 28 дней при температуре 20°C с непористых поверхностей, таких как стекло и нержавеющая сталь. И наоборот, восстановление SARS-CoV-2 на пористых материалах было снижено по сравнению с непористыми поверхностями.[30] В больницах SARS-CoV-2 обнаруживался на полу, компьютерных мышах, мусорных баках, поручнях кроватей больных и в воздухе (на расстоянии до 4 метров от пациентов).[31] Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) заявили, что люди могут заразиться SARS-CoV-2 при контакте с поверхностями, зараженными вирусом, но риск низкий и не является основным путем передачи этого вируса.
Эпидемиологические данные нескольких тематических исследований показали, что у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 живой вирус присутствует в фекалиях, что предполагает возможную фекально-оральную передачу.[32]
Метаанализ, включавший 936 новорожденных от матерей с COVID-19, показал, что вертикальная передача возможна, но происходит в меньшинстве случаев.[33]
Идти к:
Эпидемиология
В 2020 году COVID-19 стал третьей по значимости причиной смертности в Соединенных Штатах (США) после болезней сердца и рака, при этом погибло около 375 000 человек.[34]

Риску заражения этой инфекцией подвержены люди всех возрастов. Однако пациенты в возрасте ≥60 лет и пациенты с сопутствующими заболеваниями (ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания почек, диабет, хронические заболевания легких, курение, рак, пациенты с трансплантацией твердых органов или гемопоэтических стволовых клеток) имеют повышенный риск развития тяжелой формы COVID-19. 19 инфекция.

По данным CDC, возраст остается самым сильным предиктором плохих результатов и тяжелого течения заболевания у пациентов с COVID-19. По данным Национальной системы статистики естественного движения населения (NVSS) Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), пациенты с COVID-19 в возрасте от 50 до 64 лет имеют в 25 раз более высокий риск смерти по сравнению со взрослыми, инфицированными этим заболеванием и в возрасте менее 30 лет. У пациентов от 65 до 74 лет этот риск увеличивается в 60 раз. У пациентов старше 85 лет риск смерти увеличивается в 340 раз. По данным CDC, эти данные включают все случаи смерти в США за весь период пандемии, с февраля 2020 года по 1 июля 2022 года, включая смерти среди несовершеннолетних. 

Согласно анализу Stokes et al., процент пациентов с COVID-19, нуждающихся в госпитализации, был в 6 раз выше у пациентов с ранее существовавшими заболеваниями, чем у пациентов без заболеваний (45,4% против 7,6%). подтвержденных случаев было зарегистрировано в CDC с 22 января по 30 мая 2020 г.[35] Исследование также показало, что процент пациентов, скончавшихся от этого заболевания, был в 12 раз выше у пациентов с ранее существовавшими заболеваниями, чем у пациентов без них (19,5% против 1,6%).[35]

Данные о гендерных различиях в заболеваемости COVID-19 позволяют предположить, что пациенты мужского пола имеют более высокий риск тяжелого заболевания и повышенной смертности из-за COVID-19 по сравнению с пациентами женского пола.[36][37] Результаты ретроспективного когортного исследования с 1 марта по 21 ноября 2020 года, оценивающего уровень смертности в 209 больницах неотложной помощи Соединенных Штатов Америки (США), в которое вошли 42 604 пациента с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, показали более высокий уровень смертности в пациенты мужского пола (12,5%) по сравнению с пациентами женского пола (9,6%)[38]

Сообщается, что группы расовых и этнических меньшинств имеют более высокий процент госпитализаций, связанных с COVID-19, чем белые пациенты, основываясь на недавнем анализе госпитализаций CDC из обширной административной базы данных, которая включала около 300 000 пациентов с COVID-19, госпитализированных с марта 2020 года по декабрь. 2020. Столь высокий процент госпитализаций по поводу COVID-19 среди расовых и этнических групп был обусловлен более высоким риском заражения SARS-CoV-2 и повышенным риском развития тяжелого заболевания COVID-19.[39] Метаанализ 50 исследований, проведенных исследователями из США и Великобритании, показал, что представители чернокожих, латиноамериканских и азиатских этнических меньшинств подвергаются повышенному риску заразиться и умереть от инфекции COVID-19.[40]

Уровень смертности от COVID-19 был самым высоким среди латиноамериканцев.[34] Другой анализ, проведенный Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), оценивающий риск заражения COVID-19 среди взрослых сексуальных меньшинств, показал, что основные сопутствующие заболевания, которые увеличивают риск развития тяжелой формы COVID-19, более распространены среди представителей сексуальных меньшинств, чем среди гетеросексуальных лиц в общей популяции и внутри определенных расовых/расовых групп. этнические группы.[41]

Идти к:
Патофизиология
Структурно и филогенетически SARS-CoV-2 похож на SARS-CoV и MERS-CoV и состоит из 4 основных структурных белков: гликопротеина шипа (S), гликопротеина оболочки (E), нуклеокапсида (N) и мембранного белка (М). . Он также содержит 16 неструктурных белков и 5-8 вспомогательных белков.[42]

Гликопротеин поверхностного шипа (S), напоминающий корону, расположен на внешней поверхности вириона. Он подвергается расщеплению на амино(N)-концевую субъединицу S1, что облегчает включение вируса в клетку-хозяина. Карбоксильная (C)-концевая субъединица S2 содержит слитый пептид, трансмембранный домен и цитоплазматический домен, ответственный за слияние мембран вируса и клетки.[43][44] Субъединица S1 далее делится на рецептор-связывающий домен (RBD) и N-концевой домен (NTD), который облегчает проникновение вируса в клетку-хозяина и служит потенциальной мишенью для нейтрализации в ответ на антисыворотки или вакцины.[45] ]

RBD является фундаментальным пептидом в патогенезе инфекции, поскольку он представляет собой сайт связывания для рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2 человека (ACE2). Ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) не увеличивает риск госпитализации по поводу COVID-19 и тяжелого течения заболевания.[46]

SARS-CoV-2 проникает в клетки-хозяева путем связывания шипа SARS-CoV-2 или белка S (S1) с рецепторами ACE2 в респираторном эпителии. Рецепторы ACE2 также экспрессируются другими органами, такими как верхний отдел пищевода, энтероциты подвздошной кишки, клетки миокарда, проксимальные канальцевые клетки почек и уротелиальные клетки мочевого пузыря. За процессом прикрепления вируса следует праймирование субъединицы белка S2 шипа трансмембранной сериновой протеазой 2 хозяина (TMPRSS2), которая облегчает проникновение в клетку и последующую репликацию вируса.

На ранней стадии инфекции репликация вируса приводит к прямому вирусопосредованному повреждению тканей. На поздней стадии инфицированные клетки-хозяева запускают иммунный ответ, привлекая Т-лимфоциты, моноциты и нейтрофилы. Цитокины, такие как фактор некроза опухоли-α (TNF α), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6), IL-1β, Высвобождаются IL-8, IL-12 и интерферон (IFN)-γ. При тяжелом течении заболевания COVID-19 наблюдается «цитокиновая буря». Это происходит из-за чрезмерной активации иммунной системы и высокого уровня цитокинов в кровообращении. Это приводит к местной и системной воспалительной реакции.[49][50]

Влияние SARS-CoV-2 на дыхательную систему

Повышенная проницаемость сосудов и последующее развитие отека легких у пациентов с тяжелой формой COVID-19 объясняются множеством механизмов.[51][52][53] Эти механизмы включают в себя:

Эндотелиит в результате прямого вирусного поражения и периваскулярного поражения. 

Диагностическое тестирование на COVID-19

Стандартным диагностическим тестом является взятие мазка из носоглотки на нуклеиновую кислоту SARS-CoV-2 с использованием ПЦР в реальном времени. качественное обнаружение вируса SARS-CoV-2 с использованием образцов, полученных из мазков из носоглотки, а также из других участков, таких как мазки из ротоглотки, передней/средней носовой раковины, носоглоточные аспираты, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и слюна.

Чувствительность ПЦР-тестирования зависит от множества факторов, включая адекватность образца, время с момента воздействия и источник образца.[79] Однако специфичность большинства коммерческих ПЦР-анализов SARS-CoV-2, одобренных FDA, составляет почти 100% при условии отсутствия перекрестного загрязнения во время обработки образцов. Тесты на антиген SARS-CoV-2 менее чувствительны, но имеют более быстрое время выполнения, чем молекулярный ПЦР-тест.[80]

Несмотря на многочисленные тесты на антитела, разработанные на сегодняшний день, серологические тесты имеют ограничения по специфичности и чувствительности, а результаты разных тестов различаются. Согласно рекомендациям НИЗ, диагностировать острую инфекцию SARS-CoV-2 на основе серологического тестирования не рекомендуется. Они также заявили, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать за или против использования серологического тестирования для оценки иммунитета, даже если оно используется для принятия клинических решений относительно вакцин/моноклональных антител против COVID-19. [Руководство по лечению COVID-19 Национального института здравоохранения США]

Другие лабораторные оценки

Всем госпитализированным пациентам следует проводить общий анализ крови (ОАК), комплексную метаболическую панель (КМП), включающую исследование функции почек и печени, а также коагуляционную панель.
У госпитализированных пациентов можно рассмотреть возможность проведения дополнительных тестов, таких как СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), ферритин, лактатдегидрогеназа и прокальцитонин. Однако их прогностическое значение при COVID-19 неясно.
Уровень D-димера необходим, поскольку он определяет использование терапевтических или профилактических доз антикоагулянтов.
Методы визуализации. Это вирусное заболевание обычно проявляется как пневмония, поэтому часто проводятся рентгенологические исследования, такие как рентгенография грудной клетки, УЗИ легких и компьютерная томография (КТ) грудной клетки. Однако не существует рекомендаций относительно сроков и выбора визуализации легких у пациентов с COVID-19.

При получении рентгенограмма грудной клетки обычно показывает двусторонние мультифокальные альвеолярные затемнения. Также могут быть обнаружены плевральные выпоты. Наиболее распространенными находками КТ органов грудной клетки при COVID-19 являются мультифокальные двусторонние помутнения по типу «матового стекла» с изменениями консолидации, обычно с очаговым периферическим распределением.[81]

Результаты исследования. Рентгенологическая визуализация не является чувствительным методом выявления этого заболевания. Ретроспективное исследование 64 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 показало, что у 20% не было отклонений на рентгенограммах грудной клетки во время болезни.[82] КТ грудной клетки более чувствительна, чем рентгенография, но не специфична. Никакие данные рентгенографии не могут полностью исключить или исключить заболевание COVID-19. Поэтому Американский колледж радиологии (ACR) не рекомендует рутинное использование КТ грудной клетки для скрининга или диагностики COVID-19. [Заявление о позиции ACR по диагностике COVID-19]

Идти к:
Лечение/Управление
По данным Национальных институтов здравоохранения (NIH), два основных процесса, управляющих патогенезом COVID-19, включают репликацию вируса на ранней стадии заболевания и нарушение регуляции иммунной/воспалительной реакции на SARS-CoV-2, что приводит к системному заболеванию. повреждение тканей на более поздней стадии заболевания. [Руководство по лечению COVID-19 Национального института здравоохранения США] Поэтому в рекомендациях рекомендуется применять противовирусные препараты для остановки репликации вируса на ранней стадии заболевания и иммуномодуляторы на более поздней стадии.

Ремдесивир — единственный противовирусный препарат, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения COVID-19. Нирмарелвир, усиленный ритонавиром, молнупиравир и плазма выздоравливающих от COVID-19 с высоким титром имеют разрешения на экстренное использование (EUA) для лечения COVID-19. Тиксагевимаб 300 мг плюс цилгавимаб 300 мг моноклональные антитела получили EUA, что позволяет использовать их в качестве доконтактной профилактики SARS-CoV-2 (PrEP) у некоторых пациентов.

Многие другие моноклональные антитела имели EUA; однако с появлением подвариантов Omicron их EUA были отозваны, поскольку они больше не были эффективными.

Самые последние рекомендации Национального института здравоохранения (NIH) по лечению заболевания COVID-19 (по состоянию на 3 января 2023 г.) представлены ниже: [Руководство по лечению COVID-19 Национального института здравоохранения]

Негоспитализированные взрослые с заболеванием COVID-19 легкой и средней степени тяжести, которым не требуется дополнительная подача кислорода

НИЗ не рекомендует использовать дексаметазон или любые другие системные кортикостероиды у пациентов, не страдающих гипоксией.[83]
Пациентам с высоким риском развития тяжелого заболевания рекомендуются следующие методы лечения (в порядке предпочтения):
Нирмарелвир, усиленный ритонавиром
Нирмарелвир, усиленный ритонавиром, представляет собой комбинацию пероральных ингибиторов протеазы. Было доказано, что при назначении он снижает госпитализацию и смертность. 

для невакцинированных и негоспитализированных пациентов из группы высокого риска. Его необходимо ввести в течение 5 дней после появления симптомов.[84]
Это сильный ингибитор цитохрома P450 со многими лекарственными взаимодействиями, которые необходимо тщательно оценивать.
Некоторые взаимодействия можно контролировать путем временного прекращения приема лекарства, некоторые можно контролировать с помощью корректировки дозы, но некоторые могут потребовать использования альтернативной терапии COVID-19.
Нирмарелвир, усиленный ритонавиром, не рекомендуется применять пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин.
Рекомендуемая доза — нирмарелвир 300 мг и ритонавир 100 мг перорально два раза в день в течение 5 дней.
Ремдесивир
Это аналог нуклеотида, ингибирующий РНК-полимеразу SARS-CoV-2.
Рекомендуемая продолжительность терапии в этом случае составляет 3 дня.
Рекомендуемая доза составляет 200 мг внутривенно в первый день, затем по 100 мг внутривенно в течение еще 2 дней.
Молнупиравир
Это мутагенный рибонуклеозидный противовирусный агент.
В исследованиях на животных сообщалось о токсичности этого препарата для плода. Из-за риска генотоксичности этого препарата его не рекомендуется применять беременным.
Этот агент следует использовать только в том случае, если оба метода лечения недоступны или не могут быть назначены.
В рекомендациях NIH не рекомендуется использовать моноклональные антитела против SARS-CoV-2 (mAb) для лечения COVID-19 в этой когорте, поскольку субварианты Omicron не чувствительны к этим агентам.
Рекомендуется адекватное и тщательное медицинское наблюдение; однако частота и продолжительность наблюдения зависят от индивидуальных факторов риска и тяжести их симптомов.
Факторы риска развития тяжелого заболевания включают пожилой возраст и сопутствующие заболевания. CDC ведет обновленный список заболеваний, связанных с высоким риском прогрессирования.
По данным CDC, состояния с убедительными доказательствами более высокого риска включают:
Астма
Рак
Цереброваскулярные заболевания
Хроническая болезнь почек
Бронхоэктатическая болезнь
ХОБЛ (Хроническая обструктивная болезнь легких)
Интерстициальное заболевание легких
Легочная эмболия
Легочная гипертензия
цирроз печени
Неалкогольная жировая болезнь печени
Алкогольная болезнь печени
Аутоиммунный гепатит
Муковисцидоз
Диабет 1 и 2 типа
Заболевания сердца (например, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца или кардиомиопатии)
ВИЧ (вирус иммунодефицита человека)
Психические расстройства, такие как расстройства настроения и расстройства шизофренического спектра.
Ожирение (определяется как индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 или более 95-го процентиля у детей)
Беременность и недавняя беременность
Курение, нынешнее и бывшее
Трансплантация твердых органов или стволовых клеток крови
Туберкулез
Использование кортикостероидов или других иммунодепрессантов (CDC: Основные заболевания, связанные с более высоким риском)
Терапевтическое ведение госпитализированных взрослых с COVID-19, которым не требуется кислород

Если пациенты госпитализированы по причинам, не связанным с заболеванием COVID-19, и не получают кислород, их лечение аналогично лечению негоспитализированных пациентов.
Если они госпитализированы из-за заболевания COVID-19, но им не требуется кислород, Национальный институт здравоохранения не рекомендует использовать дексаметазон или любой другой системный кортикостероид.
При отсутствии противопоказаний следует назначить профилактическую дозу антикоагулянтов.
Если они госпитализированы по поводу заболевания COVID-19, не нуждаются в кислороде, но имеют высокий риск развития тяжелого заболевания, их следует лечить ремдесивиром.
Польза от ремдесивира наиболее очевидна при раннем назначении, в идеале в течение десяти дней после появления симптомов.
Ремдесивир следует назначать в течение 5 дней или до выписки из больницы.
Терапевтическое ведение госпитализированных взрослых с COVID-19, которым требуется обычный кислород

Обычный кислород определяется как кислород, НЕ являющийся носовой канюлей с высокой скоростью потока, неинвазивной механической вентиляцией легких, искусственной вентиляцией легких или экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО).

Для большинства пациентов в этой когорте рекомендуемое лечение — дексаметазон плюс ремдесивир.

Доза дексаметазона составляет 6 мг внутривенно или перорально один раз в день в течение 10 дней или до выписки из больницы (при выписке прием дексаметазона не следует продолжать).[83]

Если пациент находится на минимальном кислородном режиме, следует использовать монотерапию ремдесивиром (без дексаметазона).

Если ремдесивир невозможно получить или назначить, рекомендуется монотерапия дексаметазоном.

Если дексаметазон недоступен, можно использовать кортикостероиды, такие как преднизолон, метилпреднизолон или гидрокортизон.

Если пациент уже получает дексаметазон, но имеет быстро возрастающую потребность в кислороде и/или признаки системного воспаления, к схеме лечения следует добавить пероральный барицитиниб или внутривенный (в/в) тоцилизумаб, поскольку было показано, что эти препараты улучшают результаты у пациентов с быстрой декомпенсацией. [85]

Заключение. Альтернативные иммуномодулирующие средства для этой группы включают пероральный тофацитиниб и внутривенный сарилумаб. Эти препараты следует использовать только в том случае, если барицитиниб и тоцилизумаб недоступны.

Если уровень D-димера выше нормы в этой когорте пациентов, рекомендуют терапевтическую антикоагулянтную терапию, если пациентка не беременна.

1. Sharma A, Ahmad Farouk I, Lal SK. COVID-19: A Review on the Novel Coronavirus Disease Evolution, Transmission, Detection, Control and Prevention. Viruses. 2021 Jan 29;13(2) [PMC free article] [PubMed]
2. Raman R, Patel KJ, Ranjan K. COVID-19: Unmasking Emerging SARS-CoV-2 Variants, Vaccines and Therapeutic Strategies. Biomolecules. 2021 Jul 06;11(7) [PMC free article] [PubMed]
3. Chenchula S, Karunakaran P, Sharma S, Chavan M. Current evidence on efficacy of COVID-19 booster dose vaccination against the Omicron variant: A systematic review. J Med Virol. 2022 Jul;94(7):2969-2976. [PMC free article] [PubMed]
4. Chan JF, To KK, Tse H, Jin DY, Yuen KY. Interspecies transmission and emergence of novel viruses: lessons from bats and birds. Trends Microbiol. 2013 Oct;21(10):544-55. [PMC free article] [PubMed]
5. Lei J, Kusov Y, Hilgenfeld R. Nsp3 of coronaviruses: Structures and functions of a large multi-domain protein. Antiviral Res. 2018 Jan;149:58-74. [PMC free article] [PubMed]
6. Chan JF, Kok KH, Zhu Z, Chu H, To KK, Yuan S, Yuen KY. Genomic characterization of the 2019 novel human-pathogenic coronavirus isolated from a patient with atypical pneumonia after visiting Wuhan. Emerg Microbes Infect. 2020;9(1):221-236. [PMC free article] [PubMed]
7. Biryukov J, Boydston JA, Dunning RA, Yeager JJ, Wood S, Ferris A, Miller D, Weaver W, Zeitouni NE, Freeburger D, Dabisch P, Wahl V, Hevey MC, Altamura LA. SARS-CoV-2 is rapidly inactivated at high temperature. Environ Chem Lett. 2021;19(2):1773-1777. [PMC free article] [PubMed]
8. Andersen KG, Rambaut A, Lipkin WI, Holmes EC, Garry RF. The proximal origin of SARS-CoV-2. Nat Med. 2020 Apr;26(4):450-452. [PMC free article] [PubMed]
9. Zhang T, Wu Q, Zhang Z. Probable Pangolin Origin of SARS-CoV-2 Associated with the COVID-19 Outbreak. Curr Biol. 2020 Apr 06;30(7):1346-1351.e2. [PMC free article] [PubMed]
10. Oreshkova N, Molenaar RJ, Vreman S, Harders F, Oude Munnink BB, Hakze-van der Honing RW, Gerhards N, Tolsma P, Bouwstra R, Sikkema RS, Tacken MG, de Rooij MM, Weesendorp E, Engelsma MY, Bruschke CJ, Smit LA, Koopmans M, van der Poel WH, Stegeman A. SARS-CoV-2 infection in farmed minks, the Netherlands, April and May 2020. Euro Surveill. 2020 Jun;25(23) [PMC free article] [PubMed]
11. Korber B, Fischer WM, Gnanakaran S, Yoon H, Theiler J, Abfalterer W, Hengartner N, Giorgi EE, Bhattacharya T, Foley B, Hastie KM, Parker MD, Partridge DG, Evans CM, Freeman TM, de Silva TI, Sheffield COVID-19 Genomics Group. McDanal C, Perez LG, Tang H, Moon-Walker A, Whelan SP, LaBranche CC, Saphire EO, Montefiori DC. Tracking Changes in SARS-CoV-2 Spike: Evidence that D614G Increases Infectivity of the COVID-19 Virus. Cell. 2020 Aug 20;182(4):812-827.e19. [PMC free article] [PubMed]
12. Galloway SE, Paul P, MacCannell DR, Johansson MA, Brooks JT, MacNeil A, Slayton RB, Tong S, Silk BJ, Armstrong GL, Biggerstaff M, Dugan VG. Emergence of SARS-CoV-2 B.1.1.7 Lineage - United States, December 29, 2020-January 12, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Jan 22;70(3):95-99. [PMC free article] [PubMed]
13. Volz E, Mishra S, Chand M, Barrett JC, Johnson R, Geidelberg L, Hinsley WR, Laydon DJ, Dabrera G, O'Toole Á, Amato R, Ragonnet-Cronin M, Harrison I, Jackson B, Ariani CV, Boyd O, Loman NJ, McCrone JT, Gonçalves S, Jorgensen D, Myers R, Hill V, Jackson DK, Gaythorpe K, Groves N, Sillitoe J, Kwiatkowski DP, COVID-19 Genomics UK (COG-UK) consortium. Flaxman S, Ratmann O, Bhatt S, Hopkins S, Gandy A, Rambaut A, Ferguson NM. Assessing transmissibility of SARS-CoV-2 lineage B.1.1.7 in England. Nature. 2021 May;593(7858):266-269. [PubMed]
14. Wu K, Werner AP, Moliva JI, Koch M, Choi A, Stewart-Jones GBE, Bennett H, Boyoglu-Barnum S, Shi W, Graham BS, Carfi A, Corbett KS, Seder RA, Edwards DK. mRNA-1273 vaccine induces neutralizing antibodies against spike mutants from global SARS-CoV-2 variants. bioRxiv. 2021 Jan 25; [PubMed]
15. Davies NG, Abbott S, Barnard RC, Jarvis CI, Kucharski AJ, Munday JD, Pearson CAB, Russell TW, Tully DC, Washburne AD, Wenseleers T, Gimma A, Waites W, Wong KLM, van Zandvoort K, Silverman JD, CMMID COVID-19 Working Group. COVID-19 Genomics UK (COG-UK) Consortium. Diaz-Ordaz K, Keogh R, Eggo RM, Funk S, Jit M, Atkins KE, Edmunds WJ. Estimated transmissibility and impact of SARS-CoV-2 lineage B.1.1.7 in England. Science. 2021 Apr 09;372(6538) [PMC free article] [PubMed]
16. Walensky RP, Walke HT, Fauci AS. SARS-CoV-2 Variants of Concern in the United States-Challenges and Opportunities. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1037-1038. [PMC free article] [PubMed]
17. Davies NG, Barnard RC, Jarvis CI, Russell TW, Semple MG, Jit M, Edmunds WJ., Centre for Mathematical Modelling of Infectious Diseases COVID-19 Working Group. ISARIC4C investigators. Association of tiered restrictions and a second lockdown with COVID-19 deaths and hospital admissions in England: a modelling study. Lancet Infect Dis. 2021 Apr;21(4):482-492. [PMC free article] [PubMed]
18. Challen R, Brooks-Pollock E, Read JM, Dyson L, Tsaneva-Atanasova K, Danon L. Risk of mortality in patients infected with SARS-CoV-2 variant of concern 202012/1: matched cohort study. BMJ. 2021 Mar 09;372:n579. [PMC free article] [PubMed]
19. Davies NG, Jarvis CI, CMMID COVID-19 Working Group. Edmunds WJ, Jewell NP, Diaz-Ordaz K, Keogh RH. Increased mortality in community-tested cases of SARS-CoV-2 lineage B.1.1.7. Nature. 2021 May;593(7858):270-274. [PMC free article] [PubMed]
20. Grint DJ, Wing K, Williamson E, McDonald HI, Bhaskaran K, Evans D, Evans SJ, Walker AJ, Hickman G, Nightingale E, Schultze A, Rentsch CT, Bates C, Cockburn J, Curtis HJ, Morton CE, Bacon S, Davy S, Wong AY, Mehrkar A, Tomlinson L, Douglas IJ, Mathur R, Blomquist P, MacKenna B, Ingelsby P, Croker R, Parry J, Hester F, Harper S, DeVito NJ, Hulme W, Tazare J, Goldacre B, Smeeth L, Eggo RM. Case fatality risk of the SARS-CoV-2 variant of concern B.1.1.7 in England, 16 November to 5 February. Euro Surveill. 2021 Mar;26(11) [PMC free article] [PubMed]
21. Tegally H, Wilkinson E, Giovanetti M, Iranzadeh A, Fonseca V, Giandhari J, Doolabh D, Pillay S, San EJ, Msomi N, Mlisana K, von Gottberg A, Walaza S, Allam M, Ismail A, Mohale T, Glass AJ, Engelbrecht S, Van Zyl G, Preiser W, Petruccione F, Sigal A, Hardie D, Marais G, Hsiao NY, Korsman S, Davies MA, Tyers L, Mudau I, York D, Maslo C, Goedhals D, Abrahams S, Laguda-Akingba O, Alisoltani-Dehkordi A, Godzik A, Wibmer CK, Sewell BT, Lourenço J, Alcantara LCJ, Kosakovsky Pond SL, Weaver S, Martin D, Lessells RJ, Bhiman JN, Williamson C, de Oliveira T. Detection of a SARS-CoV-2 variant of concern in South Africa. Nature. 2021 Apr;592(7854):438-443. [PubMed]
22. Wibmer CK, Ayres F, Hermanus T, Madzivhandila M, Kgagudi P, Oosthuysen B, Lambson BE, de Oliveira T, Vermeulen M, van der Berg K, Rossouw T, Boswell M, Ueckermann V, Meiring S, von Gottberg A, Cohen C, Morris L, Bhiman JN, Moore PL. SARS-CoV-2 501Y.V2 escapes neutralization by South African COVID-19 donor plasma. bioRxiv. 2021 Mar 01; [PubMed]
23. Mwenda M, Saasa N, Sinyange N, Busby G, Chipimo PJ, Hendry J, Kapona O, Yingst S, Hines JZ, Minchella P, Simulundu E, Changula K, Nalubamba KS, Sawa H, Kajihara M, Yamagishi J, Kapin'a M, Kapata N, Fwoloshi S, Zulu P, Mulenga LB, Agolory S, Mukonka V, Bridges DJ. Detection of B.1.351 SARS-CoV-2 Variant Strain - Zambia, December 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Feb 26;70(8):280-282. [PMC free article] [PubMed]
24. Wang P, Casner RG, Nair MS, Wang M, Yu J, Cerutti G, Liu L, Kwong PD, Huang Y, Shapiro L, Ho DD. Increased Resistance of SARS-CoV-2 Variant P.1 to Antibody Neutralization. bioRxiv. 2021 Apr 09; [PMC free article] [PubMed]

Рецензии:

14.03.2024, 11:35 Джагаров Дмитрий Эдуардович
Рецензия: Рецензия на статью Особенности, оценка и лечение коронавируса (COVID-19). Эта обзорная статья написана на высоком уровне и безусловно заслуживает публикации. В качестве желательной доработки хотелось бы включения в статью данных о возможности лечения этой инфекции антигистаминными препаратами, лекарственными травами, такими как солодка (по некоторым данным сапонины солодки (лакрицы) растворяя жировую оболочку вируса, понижают его инфекционность, а также препятствуют застою жидкости в легких), пентоксифиллином (трентал), который предотвращает образование микротромбов (профилактика возможного нарушения микроциркуляции) и ослабляет последствия септического шока приводящего к полиорганной недостаточности. СМ.: Blanco, J. I. M., Bonilla, J. A. A., Fremont-Smith, P., & de Las Heras, K. V. G. (2023). Antihistamines as an early treatment for Covid-19. Heliyon, 9(5). PMC10129342 Gomaa, A. A., & Abdel-Wadood, Y. A. (2021). The potential of glycyrrhizin and licorice extract in combating COVID-19 and associated conditions. Phytomedicine Plus, 100043. PMC7886629 Mostafa-Hedeab, G., Al-Kuraishy, H. M., Al-Gareeb, A. I., Jeandet, P., Saad, H. M., & Batiha, G. E. S. (2022). A raising dawn of pentoxifylline in management of inflammatory disorders in Covid-19. Inflammopharmacology, 30(3), 799-809. PMC9051499 С уважением, Дмитрий Джагаров

Комментарии пользователей:

Оставить комментарий