Публикация научных статей.
Вход на сайт
E-mail:
Пароль:
Запомнить
Регистрация/
Забыли пароль?
Научные направления
Поделиться:
Разделы: Медицина
Размещена 19.07.2018.

РОЛЬ СОПУТСТВУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Прудников Александр Русланович

магистр медицинских наук

УО "Витебский государственный медицинский университет"

ассистент

Щупакова Алина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней


Аннотация:
В статье представлены данные о распространённости атеросклеротического поражения сонных артерий среди пациентов со стабильным течением ИБС. Использованы следующие методы диагностики: артериография, УЗИ сосудов, определение иммунологических показателей. Высокая пораженность сонных артерий у пациентов со стабильной стенокардией существенно влияет на развитие атеросклероза коронарных артерий наряду с увеличенной концентрацией фибриногена и циркулирующих иммунных комплексов. Дуплексное сканирование сонных артерий значительно улучшает диагностику и определение степени тяжести коронарного атеросклероза (68,7% пациентов с коронарным атеросклерозом имели поражение хотя бы одной из сонных артерий), что должно использоваться для определения степени риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий


Abstract:
The article presents data on the prevalence of atherosclerotic lesions of the carotid arteries among patients with stable ischemic heart disease. The following diagnostic methods were used: arteriography, ultrasound of blood vessels, determination of immunological parameters. High carotid artery damage in patients with stable angina significantly affects the development of atherosclerosis of the coronary arteries along with increased concentration of fibrinogen and circulating immune complexes. Duplex scanning of the carotid arteries greatly facilitates the diagnosis and determination of the severity of coronary atherosclerosis (68.7% of patients with coronary atherosclerosis had a lesion of at least one of the carotid arteries), which should be used to determine the degree of risk of adverse cardiovascular events.


Ключевые слова:
дуплексное сканирование; атеросклероз; ИБС

Keywords:
duplex scanning; atherosclerosis; coronary artery disease


УДК 616-01/-099

Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему остается одной из важнейших социально-значимых проблем в современном обществе. Воздействуя на все аспекты жизнедеятельности человека, она неизбежно снижает качество его жизни, что часто приводит к инвалидности и смертности.

Известно, что основной причиной развития ИБС служит атеросклероз коронарных сосудов и других сосудистых регионов. Сочетанные формы атеросклероза с поражением коронарных, сонных, почечных и периферических артерий установлены в 30–65% случаев [1].

В настоящее время единственным надежным методом диагностики атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА) считается коронароангиография (КАГ). Однако её проведение сопряжено с развитием нежелательных эффектов – аллергической реакции на контраст и его негативное воздействие на выделительную систему, облучение ионизирующим излучением и т.д.

В последнее время для диагностики коронарного атеросклероза пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском используют так называемые суррогатные маркеры атеросклероза, одним из которых является измерение комплекса интима-медиа (КИМ) с помощью ультразвукового дуплексного сканирования других сосудистых областей (большая часть коронарных сосудов не доступна УЗИ исследованию).

Цель. Оценить степень атеросклеротического поражения сонных артерий у пациентов со стабильным течением ИБС.

Материалы и методы. Обследовано 70 пациентов мужского пола с диагнозом стабильная стенокардия напряжения 2 ФК (ССН), средний возраст 54,8±8,45 лет. Набор пациентов с ССН осуществлялся в кардиологическом отделении УЗ «ВОКБ», а практически здоровых лиц мужского пола (n=35), средний возраст 45±8,85 лет (р>0,05), в УЗ «Клиника УО «ВГМУ» с предварительным согласием на исследование. Иммунологическое обследование включало исследование клеточного иммунитета и определение субпопуляционого состава лимфоцитов (СDЗ, CD4, CD8, CD21, CD25) и иммуноглобулинов (IgA, lgM, IgG), а также определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [2].

Дуплексное сканирование сонных артерий выполнялось согласно Российским рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий на аппарате Vivid 3 Expert. Размер КИМ брахиоцефальных артерий измерялся трижды в районе 1 см до бифуркации общей сонной артерии по задней стенке артерии. За утолщение КИМ была принята величина более 1 мм [3]. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 10.0.

Результаты. Общая характеристика атеросклеротического поражения сонных артерий представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Характеристика атеросклеротического поражения сонных артерий

Артерия/

Признак

КИМ, мм (25%;75%)

Утолщение КИМ

Наличие АСБ

Утолщение КИМ+наличие АСБ

Нет бляшек

1 бляшка

2 бляшки

3 и более бляшек

Система пра-вой сонной ар-терии (общая, наружная, внутренняя) (n=70)

0,964

(0,8;1,0)

25

(35,7%)

51 (72,9%)

26

(37,1%)

19 (27,1%)

31 (44,3%)

13 (18,6%)

6 (8,6%)

Система левой сонной артерии (n=70)

1,08

(0,9;1,25)

32

(45,7%)

47 (67,1%)

28

(40%)

23 (32,8%)

25 (35,7%)

15 (21,4%)

7

(10%)

Все сонные ар-терии (наличие признака отме-чено, если он встречается хотя бы в од-ной из систем)

-

37

(52,6%)

60 (85,7%)

37

(52,3%)

10 (14,3%)

17 (24,3%)

11 (15,7%)

32 (45,7%)

По данным таблицы 1 можно отметить, что размер КИМ более 1,0 мм (у 38 пациентов (54,2%)  в системе правой общей сонной артерии и у 48 пациентов (68,6%) в системе левой сонной артерии), наличие АСБ и их сочетание чаще встречается в системе левой сонной артерии. В целом пораженность сонных артерий у пациентов с ССН 2 ФК составила более 50% в зависимости от искомого параметра, что существенно влияет на развитие атеросклероза коронарных артерий.

Степень стеноза сонных артерий составила от 13,9% до 48,8%. Искомые бляшки были гемодинамически значимы (т.к. уменьшают просвет сосудов в среднем на 20% и более), но не являлись стенозирующими (т.к. не изменяли нормальные характеристики кровотока в них). Большинство выявленных бляшек были гиперэхогенными (более 58%), т.е. со стабильной покрышкой и были неконцентрическими (более 52%) и непролонгированными (более 70%), т.е. значимо не стенозировали просвет и не увеличивали площадь поражения артерий [2].

Полученные результаты проведения коронарографии приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Результаты проведения коронарографии у пациентов с ССН 2 ФК

Артерия/

степень стеноза

Система огибающей артерии

Система передней межжелудочковой артерии

Система правой коронарной артерии

Стеноз до 50%

50 (71,3%)

37 (52,3%)

49 (70%)

51-70%

6 (8,57%)

1 (1,4%)

3 (4,3%)

71- 90%

8 (11,4%)

18 (25,7%)

6 (8,6%)

91- 99%

3 (4,3%)

10 (14,3%)

12 (17,1%)

100% (окклюзия)

3 (4,3%)

6 (8,6%)

2 (2,8%)

По представленным данным можно констатировать отсутствие значимых изменений в коронарных артериях. Основной артерией, пораженной более других, являлась передняя межжелудочковая артерия (менее чем 50% случаев).

Также были измерены показатели коагулограммы (фибриноген), липидный профиль, а также некоторые показатели системы иммунитета у пациентов с ССН 2 ФК с/без наличия атеросклероза брахиоцефальных артерий (таблица 3).

Таблица 3 - Лабораторные и иммунологические показатели, определенные у исследуемой группы

Признак/пораженная система артерий

Только коронарная система (n=14), (25%; 75%)

Коронарные и сонные артерии (n=48),

(25%; 75%)

Референсные значения,

(25%; 75%)

p

КИМ ОСА справа, мм

0,76 (0,5; 0,9)

0,97 (0,8; 1,1)

0,56 (0,45; 0,64)

0,03

КИМ ОСА слева, мм

0,9 (0,8; 0,95)

1,07 (0,9; 1,2)

0,61 (0,54; 0,74)

0,01

Фибриноген, мг/л

4,75 (4,2; 5,1)

5,12 (4,1; 6,3)

3,1 (2,6; 4,5)

0,065

Холестерин, ммоль/л

4,3 (3,6; 4,8)

4,63 (3,8; 5,4)

4,0 (3,2; 4,6)

>0,05

ЛПНП, ммоль/л

2,3 (2,05; 2,58)

2,85 (2,3; 3,5)

2,3 (2,02; 2,9)

>0,05

ЛПВП, ммоль/л

1,2 (1,1; 1,57)

1,48 (1,1; 1,7)

1,7 (1,34; 1,87)

>0,05

Триглицериды, ммоль/л

1,21 (1,1; 1,7)

1,55 (1,1; 1,7)

1,15 (1,08; 1,28)

>0,05

Индекс атерогенности

2,1 (1,59; 2,69)

2,84 (2,5; 3,07)

1,8 (1,3; 2,5)

>0,05

Т- лимфоциты активные,%

31 (28; 33)

26 (23; 29)

28 (24; 32)

>0,05

Т- лимфоциты общие, %

47 (42; 54)

44 (41; 49)

62 (58; 67)

0,03

Т- хелперы, %

31 (27; 33)

27 (24; 32)

42 (36; 48)

0,01

Т- супрессоры, %

16 (13; 21)

17 (14; 20)

21 (16; 24)

>0,05

Иммунорегуляторный индекс

1,8 (1,7; 1,87)

1,7 (1,2; 2,07)

1,75 (1,65; 1,89)

>0,05

В- лимфоциты, %

22 (18; 24)

19 (16; 24)

20 (16; 24)

>0,05

IgA, г/л

2,69 (1,44; 2,97)

2,17 (1,7; 2,8)

2,67 (1,35; 4,15)

>0,05

IgM, г/л

2,04 (0,82; 2,39)

0,94 (0,57; 1,16)

1,45 (0,78; 2,24)

>0,05

IgG, г/л

10,45 (9,83; 12,28)

10,72 (9,22; 12,03)

12,4 (7,6; 18,4)

>0,05

Циркулирующие иммунные

комплексы (ЦИК), ед.

63 (46; 76)

84 (63; 103)

34 (21; 45)

0,034

Фагоцитарный индекс,%

74 (61; 82)

75 (65; 88)

86 (81; 90)

>0,05

Фагоцитарное число,%

8 (7,1; 9,7)

8,69 (7,3; 10,15)

10,6 (6,7; 14,1)

>0,05

Примечание: статистическая значимость приведена только при сравнении обеих групп пациентов с референсными значениями.

По данным таблицы 3 наблюдается ухудшение значений лабораторных показателей при наличии сочетанного поражения коронарных и сонных артерий с референсными значениями. В частности, показатели КИМ, концентрация фибриногена (одного из воспалительных маркеров) и ЦИК выходят за пределы референсных значений (р<0,05), что в совокупности значительно ускоряет развитие атеросклероза и утяжеляет клиническую картину заболевания. Стоит отметить некоторое угнетение системы иммунитета у пациентов изучаемых групп по сравнению с практически здоровыми лицами и более низкие показатели у группы пациентов с сочетанным атеросклерозом, а также нормальные значения липидного профиля практически у всех пациентов со ССН 2 ФК.

Также были выявлены статистически значимые многочисленные взаимодействия лабораторных и инструментальных значений: утолщение КИМ правой обще сонной артерии (ОСА) и поражение (стеноз) системы правой коронарной артерии (0,244), наличие бляшек в системе левой сонной артерии и концентрация ЛПНП (0,311), количество Т-хелперов и поражение (стеноз) системы огибающей артерии (0,339). Данные взаимосвязи подтверждают многофакторность развития атеросклероза, а также значение дуплексного сканирования, определения показателей системы иммунитета в выявлении пораженности коронарных артерий совместно с коронарографией.

Обсуждение. В странах постсоветского пространства сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смертности более чем в 50% случаев, при этом началом в 30% случаев является внезапная сердечная смерть или острый инфаркт миокарда, которые происходят на ранних (субклинических) стадиях атеросклероза без развития клинической симптоматики [4].

Исследование INTERHEART показало, что значительное количество традиционных факторов риска не целесообразно использовать для прогнозирования развития повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов с инфарктом миокарда [5]. Нормальная концентрация холестерина и его фракций наблюдалась от 35 до 77% пациентов, принимавших участие во Фрамингенском исследовании, что подтверждено и в нашем исследовании (практически 90% пациентов имели нормальные значения липидного профиля) [6].

В 2006 г. Simon A. et al. опубликовали результаты мета-анализа, где показали, что наличие субклинического атеросклероза увеличивает в 3 раза риск развития коронарных событий, это доказывает его применение в качестве независимого предиктора повышенного кардиоваскулярного риска [7].

В обновленном руководстве по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов от 2007 г. отмечается, что наиболее значимыми для прогнозирования кардиоваскулярных событий являются такие показатели, как толщина КИМ и артериальная жесткость (скорость пульсовой волны), несколько меньшее значение имеет лодыжечно-плечевой индекс [6].

В популяции без симптомов ИБС (441 человек, средний возраст 49,7 ± 7,9 года, риск по Фрамингемской шкале низкий или умеренный) после измерения толщины КИМ и выявления атеросклеротических бляшек общих сонных артерий 38% были отнесены в группу повышенного риска сердечно-сосудистых событий, причем большинству была рекомендована фармакологическая профилактика [8].

Таким образом, дуплексное сканирование, в первую очередь сонных артерий, являясь неивазивным методом исследования и доказавшее свою связь (в нашем исследовании 68,7% пациентов с коронарным атеросклерозом имели поражение хотя бы одной из сонных артерий) с коронарным атеросклерозом, наравне с коронарографией, должно применяться для диагностики поражения коронарных артерий и определения степени риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Выводы.

1. Пораженность сонных артерий  у пациентов с ССН 2 ФК составила более 50%  в зависимости от искомого параметра, что существенно влияет на развитие атеросклероза коронарных артерий.

2. Показатели КИМ, концентрация фибриногена (одного из воспалительных маркеров) и ЦИК выходят за пределы референсных значений (р<0,05), что в совокупности значительно ускоряет развитие атеросклероза и утяжеляет клиническую картину ИБС.

3. Дуплексное сканирование сонных артерий значительно повышает качество диагностики и определение степени тяжести коронарного атеросклероза (68,7% пациентов с коронарным атеросклерозом имели поражение хотя бы одной из сонных артерий). Это подтверждает необходимость использования дуплексного сканирования для определения степени риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Библиографический список:

1. Роль дуплексного сканирования сонных артерий в выявлении коронарного атеросклероза и определении степени его выраженности / Н.Е. Гаврилова и [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2014. – №4(108). – С. 108-112.
2. Прудников, А.Р. Распространенность атеросклеротического поражения коронарных и периферических артерий у пациентов со стабильным течением ишемической болезни / А.Р. Прудников, А.Н. Щупакова // Электронный периодический научный журнал «SCI-ARTICLE.RU». – 2018. – №57. – С. 96-103.
3. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий [Электронный ресурс]. – 2018. – Режим доступа: http://www.angiolsurgery.org/recommendations/2013/recommendations_brachiocephalic.pdf. Дата доступа: 02.05.2018.
4. Braunwald, E. Approach to identifying and managing coronary risk. Режим доступа: // http:// www.vp.org/VP%20Symp%20ACC%2004/PowerPoint/acc%2004%20vuln%20pt.ppt#340,1 Дата доступа: 02.07.2018.
5. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case_control study / S. Yusuf [et al.] // Lancet. - 2004.-Vol. 364. № 9438. - P. 937–952.
6. Lipid levels in patients hospitalized with coronary artery disease: an analysis of 136,905 hospitalizations in Get With The Guidelines / A. Sachdeva [et al.] // Am. Heart J. - 2009. - Vol. 157, № 1. - P. 111–117.
7. Simon, A. Performance of subclinical arterial disease detection as a screening test for coronary heart disease / A. Simon, G. Chironi., J. Levenson // Hypertension. - 2006. - Vol. 48, № 3. - P. 392–396.
8. Is carotid intima media thickness useful for individual prediction of cardiovascular risk? Ten year results from the Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS) / M.W. Lorenz [et al.] // Eur. Heart J. - 2010. -Vol. 31, № 16. - P. 2041–2048.




Рецензии:

22.07.2018, 10:39 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Статья полностью соответсвует требовани журнала. Рекомендую к публикации



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий


 
 

Вверх