Разделы: Медицина
Размещена 23.07.2023. Последняя правка: 23.07.2023.
Просмотров - 373

Удаление новообразования левого предсердия у пациента после тромбэктомии из артерий нижних конечностей

Мацуганов Денис Алексеевич

Челябинская облстная клиническая больница, отделение кардиохирургии

Врач-сердечно-сосудистый хирург

Нуждин Михаил Дмитриевич, кандидат медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением, врач-сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории, ГБУЗ Челябинская областная клиническая больница №1; Малиновский Юрий Владимирович, кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории, ГБУЗ Челябинская областная клиническая больница №1

УДК 616-006.003

Введение.

Первичные опухоли сердца, 50% из которых являются миксомами, встречаются крайне редко с частотой до 0,2% при аутопсии. Миксомы левого предсердия являются наиболее распространенными и составляют 75% всех опухолей этого типа [1]. Клинические проявления миксомы левого предсердия варьируются от бессимптомного течения до лихорадки, множественных артериальных эмболий, обмороков и внезапной смерти. Артериальная эмболия является распространенным осложнением миксомы, поэтому ранняя диагностика очень важна для раннего лечения [2-4]. Ультразвуковое исследование сердца и ангиография с компьютерной томографией сосудов играют ключевую роль в быстрой диагностике миксомы и артериальной эмболии[5].

Актуальность. Актуальность данного вопроса не вызывает сомнений, учитываая тот факт, что миксома - самая распространенная опухоль сердца. Довольно часто она осложняется дистальными эмболиями, что неминуемо вызовет острую ишемию.

Цель. Предложить тактику этапности оперативного лечения у пациентов с рыхлой миксомой левого предсердия и дистальной эмболией.

Научная новизна. В литературе представлено большое количество статей по хирургическому лечению миксом. Однако, случаи миксомы, осложнившейся дистальной эмболией с развитием острой ишемии, требующей оперативного лечения-единичны. Более того, непонятна тактика у данных пациентов. Мы представлянем свой клинический случай успешного хирургического лечения данного пациента.

Результаты. Больная 44 лет поступила в клинику в состоянии средней степени тяжести, тяжесть обусловлена степенью хронической ишемии артерий нижних конечностей. Боли покоя в левой нижней конечности. Гемодинамика стабильная, устойчивая.

Из анамнеза известно, что пациентка заболела остро в феврале 2023 года, когда появились боли в обеих нижних конечностях, обратилась к хирургу, проведен курс консервативной терапии, с положительным эффектом. С 13.03.2023 года боли покоя в левой стопе, трофические нарушения 2 пальца левой стопы. Направлена к сосудистому хирургу в поликлинику ЧОКБ. Выполнено МСКТ брюшной аорты и артерий нижних конечностей, по данным ЭХО-КГ обнаружено дополнительное образование в полости левого предсердия (миксома?), с признаками флотации, без обструкции митрального отверстия. Пациентка была госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

Объективное обследование. Общее состояние средней степени тяжести. Тяжесть состояния обусловленаатеросклеротическим поражением, объемным образование полости левого предсердия.

Сознание ясное, контактна. Активность-постельный режим. Конституционные особенности: гиперстеник.Рост 165 см. Вес 100 кг. Индекс массы тела 36,73 кг/м2. Площадь поверхности тела = 2,02.

Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки избыточное. Отеков нижних конечностей нет.Окраска кожных покровов обычная.

Слизистые чистые, не изменены. Язык чистый. Лимфатические узлы не увеличены.

Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание жесткое, над всейповерхностью легких выслушиваются влажные хрипы с обеих сторон.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.Шумов сердца нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 уд/мин. Артериальное давление:на левой руке 140/90 мм рт. ст., на правой руке 135/80 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения, 72 уд/мин.

Аппетит сохранен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул регулярный.Мочеотделение свободное, безболезненное. Диурез адекватен водной нагрузке. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Локальный статус: Кожные покровы на нижних конечностях бледно-розовые, теплые на ощупь. Движения в верхних и нижних конечностях сохранены в полном объёме, поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пульс на нижних конечностях с обеих сторон только в паху. Цианоз 2 пальца левой стопы, по медиальной поверхности дистальной фаланги имеется поверхностная трофическая язва до 0,5см. Систолического шума над подвздошными артериями нет. Пульс на других периферических артериях сохранен, четкий.

ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС 81 уд/мин. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

МСКТ брюшной аорты и артерий нижних конечностей: МСКТ признаки окклюзии подколенных артерий с двух сторон в дистальных отделах. Окклюзия малоберцовой артерии с двух сторон. Признаки окклюзии передней большеберцовой артерии слева в дистальных отделах, окклюзии задней большеберцовой артерии справа в проксимальных отделах.

ЭхоКГ. 1. Митральный клапан: не изменен, фиброзное кольцо 30 мм; степень регургитации – незначительная.

2. Левое предсердие: 45×52 мм.

В полости левого предсердия регистрируются дополнительные образования грушевидной формы, с нечеткими неровными контурами, средней эхогенности, однородной структуры фиксированное к МПП, размерами 10х8,5х2,0 см, с признаками флотации, без обструкции митрального отверстия.

Левый желудочек: конечно-диастолический размер 58 мм, конечно-систолический размер 36 мм, фракция выброса 68%.

3. Аорта: восходящая аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 32 мм. Аортальный клапан: трехстворчатый, определяется краевой фиброз. Фиброзное кольцо 23 мм, степень регургитации – нет.

4. Правое предсердие: 45×55 мм. Правый желудочек: 29 мм.

5. Трикуспидальный клапан: створки уплотнены. Фиброзное кольцо 32 мм, систолическое давление правого желудочка 35-40 мм рт.ст.

7. Межпредсердная перегородка: В средней части МПП регистрируется разрежение эхосигналов — 0,5 см. Регистрируется сброса слева направо. Ширина потока сброса по ЦДК — 0,2 см.

8. Межжелудочковая перегородка: толщина в диастолу 9 мм, в систолу – 13 мм, толщина задней стенки левого желудочка 8 мм.

9. Наличие перикардиального выпота: нет.

10. Зоны нарушения кинетики миокарда левого желудочка: нет.

Заключение: Дополнительные образования в полости левого предсердия (миксома?, тромб?), с признаками флотации, без обструкции митрального отверстия. Открытое овальное окно. Незначительное уплотнение стенок аорты и створок аортального клапана. Сократительная способность миокарда сохранена. Миокард МЖП с участками повышенной плотности. Митральная регургитация 1 степени. Увеличение полостей предсердий. Умеренная легочная гипертензия.

Учитывая степень хронической ишемии нижней конечности и отсутствие клиники обструкции левого атриовентрикулярного отверстия принято решение о выполнении вмешательства на артериях нижних конечностей первым этапом, с последующей госпитализацией в кардиохирургическое отделение для выполнения оперативного вмешательтсва а сердце вторым этапом.

17.03.2023г. больной выполнена операция: Балонная ангиопластика наружной подвздошной артерии слева, тромбэмболэктомия из артерий левой нижней конечности.

Протокол операции: После 3-х кратной обработки операционного поля доступом в верхней трети голени по медиальной поверхности выделена подколенная артерия (ПоА), передняя большеберцовая артерия (ПББА), тибиоперонеальный ствол (ТПС). Артерии не пульсируют. После введения 5000 ЕД гепарина и наложения сосудистых зажимов в 10:40, выполнена артериотомия ПоА, катетером Фогарти в дистальном направлении, удалено небольшое количество тромбоэмболов с гиалиновым компонентом из ПББА, получен хороший ретроградный кровоток, гепаринизированный раствор уходит в дистальном направлении без сопротивления, далее выполнена эмболэктомия (аналогичного характера) из ТПС (ЗББА и малоберцовая артерия (МБА)), катетер Фогарти уходит в дистальном направлении на 30 см, получен хороший ретроградный кровоток, гепаринизированный раствор уходит в дистальном направлении без сопротивления. Выполнена тромбэктомия в центральном направлении из подколенной артерии, удалено небольшое количество эмболов с гиалиновым компонентом – получен слабый центральный кровоток. Установлен интродьюсер в центральном направлении. Выполнена ангиография подвздошно-бедренного сегмента – стеноз дистального отдела наружной подвздошной артерии (НаПА) до 60%. Выполнена балонная ангиопластика НаПА баллонным катетером 7*40 мм, повторно заведен катетер Фогарти - удалены эмболы по типу слепка - получен центральный кровоток. При контрольной ангиографии – хороший ангиографический результат. Нитью пролен 7/0 ушито артериотомическое отверстие. По снятию зажимов в 11-00 отчетливая пульсация артерий в ране. Послойное ушивание раны, с оставлением дренажа активной аспирации. Полученные тромбоэмболы отправлены на гистологическое исследование с целью верификации диагноза.

Ранний послеоперационный период протекал гладко, переведен из ОРИТ в отделение через сутки после операции. Переведен в КХО на 4-е сутки после операции.

23.03.2023г. больному выполнена операция в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардоплегии: Удаление объёмного образования полости левого предсердия в условиях ИК. (хирург – врач-сердечно-сосудистый хирург, высшей квалификационной категории отделения кардиохирургии, кандидат медицинских наук Ю.В. Малиновский).

Протокол операции: Под интубационным наркозом произведена срединная стернотомия 10:08. Продольно вскрыт перикард. Восходящая аорта около 3,0 см. Лёгочная артерия около 2,5 см. Правое и левое предсердие не увеличены. Правый и левый желудочек умеренно увеличен в размерах. Кисетные швы на стенку аорты и правое предсердие. Канюлированы аорта (канюля №22) и полые вены (канюли №28 и №32). Начато искусственное кровообращение 10:37 в гипотермическом режиме с охлаждением больной до 34,0 градусов. Пережаты аорта и полые вены 10:41. Установлена и проведена антеградная фармакохолодовая кардиоплегия в корень аорты. Вскрыто правое предсердие, и межпредсердная перегородка (МПП). На МПП со стороны левого предсердия имеется образование грушевидной формы размером 5х5х4 см, желеобразной консистенции без капсулы, частично фрагментированная (вероятно миксома). Прорастание образования в соседние анатомические структуры нет. Образование удалено в месте своего крепления к МПП на площадке с эндокардом. Полость левого предсердия и левого желудочка промыты с физ. раствором с активной аспирацией. Ушивание МПП, стенки правого предсердия. После профилактики воздушной эмболии снят зажим с аорты 11:08. Время пережатия аорты составило 27 мин. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. К миокарду правого желудочка подшиты электроды для временной электрокардиостимуляции. Контроль гемостаза. Отключение от ИК 11:28 с незначительными дозировками катехоламиновой стимуляции. Время ИК составило 52 минуты. Дренажи в полость перикарда и переднее средостение. Редкие швы на перикард. Сшивание фрагментов грудины полиспастными швами. Послеоперационная рана послойно ушита. Асептическая наклейка.

Ранний послеоперационный период протекал гладко, продолжительность ИВЛ – 7 часов, переведена из ОРИТ в отделение на 2-и сутки со стабильными гемодинамическими показателями и хорошими клинико-лабораторными данными. Швы сняты на 9-е сутки, на 11-е сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Таким образом, в данном клиническом случае продемонстрирована этапная тактика оперативного лечения пациента с миксомой левого предсердия, у которой произошла эмболия артерий нижних конечностей. Отсутствие клиники обструкции левого атриовентрикулярного отверстия, позволило выполнить оперативное лечение на артериях нижних конечностей первым этапом.

1. Reynen K. Cardiac myxomas. N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1610-7. doi: 10.1056/NEJM199512143332407.
2. Mahavar RK, Arora D, Singh A, Mishra M. Recurrent cardiac myxoma: A case report. Ann Card Anaesth. 2021 Oct-Dec;24(4):490-492. doi: 10.4103/aca.ACA_7_20.
3. Mathew R, Agrawal N, Aggarwal P, Jamshed N. Atrial Myxoma Presenting as Acute Bilateral Limb Ischemia. J Emerg Med. 2019 Nov;57(5):710-712. doi: 10.1016/j.jemermed.2019.06.006.
4. Jantuan E, Chiu B, Chiu B, Shen F, Oudit GY, Sergi C. The tumor microenvironment may trigger lymphoproliferation in cardiac myxoma. Transl Oncol. 2021 Jan;14(1):100911. doi: 10.1016/j.tranon.2020.100911.
5. Ho KKF, Barsoum R, Shepherd B, McGahan T. Bilateral acute lower limb ischemia secondary to complete embolization of cardiac myxoma. J Vasc Surg. 2020 May;71(5):1759-1761. doi: 10.1016/j.jvs.2019.08.264.

Рецензии:

18.09.2023, 7:50 Розыходжаева Гульнора Ахмедовна
Рецензия: Статья посвящена очень актуальной проблеме. Рассмотрен интересный клинический случай из практики авторов. Однако статья содержит много стилистических и грамматических ошибок. Необходимо соблюдать общепринятые требования к оформлению случаев из практики. В список литературы необходимо включить источники за последние 5-10 лет. Статья требует дополнения рисунками, подтверждающими описанный в статье случай из практики (данные объективных методов исследования до и после вмешательства). После серьёзной доработки статья может быть рекомендована к публикации.



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий