Статья опубликована в №33 (май) 2016
Разделы: Техника
Размещена 20.05.2016. Последняя правка: 20.05.2016.
Просмотров - 4733

Анализ человеческого фактора в авиационных происшествиях XXI века

Микрюков Никита Владимирович

Ташкентский Государственный Технический Университет

Старший научный сотрудник-соискатель

Пруцкова Дарья Сергеевна, студент, Ташкентский Государственный Технический Университет

УДК 629.735.33

В различные периоды времени авиационные происшествия вызывались различными причинами и факторами. За годы своего существования гражданская авиация пережила так называемую «техническую эру», возникшую по причине несовершенства техники, «эру человека» или «золотую эру», когда виновником ошибки становился один человек без учета факторов системы, в которой он находился.

Ежегодно 4,5 миллиарда людей выбирают «путешествие по воздуху», а предметом восхищения становятся аэропорты, поражающие пассажиров комфортом, качеством и разнообразием предоставляемых услуг. Несмотря на общую загруженность, механизм не забывает о мерах предосторожности и тщательно их соблюдает, обеспечивая безопасность своим пассажирам. К сведению, за всю историю гражданской авиации погибло менее 150 тысяч человек, а это намного меньше, чем количество погибших в ДТП за один год (около 1,25 миллиона человек). Однако, эти цифры всё равно вселяют ужас, хоть и неизменно сокращаются. Год за годом техника становится всё мощнее, выполняет все больше функций, интерфейсы становятся удобнее — с одной стороны, всё это облегчает работу авиационного персонала, но при этом обязывает его соблюдать всё большую концентрацию для контроля над техникой, накладывая на него большую ответственность. В связи с этим, мы всё чаще наблюдаем авиационные происшествия, произошедшие по причине т.н. «человеческого фактора» [1].

В связи с этим, нужно ответить на вопрос — «Что такое “человеческий фактор”?» Начнём с того, что влияние особенностей эксплуатационного контекста на деятельность человека и формирование развития событий и их последствий было признано авиацией только в 90-х годах XX века. С тех пор человеческому фактору стали уделять намного больше внимания, и безопасность полётов вышла на новый уровень.

По сути, до сих пор не существует единого определения человеческому фактору.  Например, в соответствии с ИКАО, «Человеческий фактор — это наука о людях в той обстановке, в которой они живут и трудятся, об их взаимодействии с машинами, процедурами и окружающей обстановкой, а также о взаимодействии людей между собой. Так же под человеческим фактором можно понимать совокупность психических, физиологических, биохимических, антропометрических и прочих свойств человека, которые определяются критериями функционального соответствия человека и техники с учетом их изменения у всего персонала» [2]. В общем можно сказать, что человеческий фактор — это проявление всей совокупности личностных качеств человека, влияющие на трудовую деятельность и безопасность полётов.

Важно понять, почему здоровый, квалифицированный, снабжённый хорошим оборудованием и мотивированный авиационный персонал (коим он и должен быть) совершает ошибки, часть из которых имеют фатальные последствия. Огромное значение имеет тот факт, что последствия эксплуатационных ошибок обуславливаются не конкретным индивидуумом, а эксплуатационным контекстом, что позволяет разрабатывать более эффективные стратегии предотвращения ошибок, их контроля и безопасного устранения, но никак не изменения природы человека.

Существует простой и доходчивый прием, который позволяет анализировать компоненты и особенности эксплуатационных контекстов, а также их возможных взаимодействий с людьми. Это модель SHEL(L). Она иллюстрирует взаимосвязь между человеком и остальными компонентами системы авиации. Ее неровные, шероховатые края намекают на то, что в данной модели полное согласие и совершенство, как и в любой эргатической системе, не ожидается и не предусмотрено.

 

Рис. 1. Модель SHEL(L)

Из рисунка видно, что в центре этой модели помещен человек (субъект), а все остальные элементы как бы подстроены под него, во избежание стрессов и сбоев в системе, которые могут произойти по причине:

• физических факторов, включающих в себя физические возможности, необходимые для выполнения задач: рост, физическая сила, длина рук, зрение, слух;
• физиологических факторов, влияющих на внутренние физиологические процессы: наличие кислорода, общее состояние здоровья, физическая форма, питание, употребление табака, наркотиков или алкоголя, личный стресс, усталость;
• психологических факторов, оказывающих влияние на психологическую готовность к действиям в любых обстоятельствах: надлежащая подготовка, знания и опыт, рабочая нагрузка, мотивация, уверенность в себе, способность эффективно и правильно действовать в аварийных ситуациях;
• психосоциальных факторов, включающие в себя все внешние факторы социальной среды, которые могут повлиять на человека в и вызвать дополнительную нагрузку: смерть члена семьи, трудовые конфликты, финансовые проблемы и т.д., что может повлиять на подход к рабочей ситуации, на способность преодолевать стресс и на действия в непредвиденных обстоятельствах [3].

Теперь рассмотрим взаимосвязь человека с каждым из остальных компонентов. Пойдём против часовой стрелки и начнём с наиболее широко рассматриваемого аспекта «субъект (человек) — объект (машина) (L—H)».  Этот аспектопределяет взаимоотношениячеловека с его физической производственной средой, например, соответствие рабочего места или техники физическим особенностям человека (конструкция кресел с учётом телосложения, дисплеи с учётом сенсорных характеристик и возможностей пользователя обрабатывать информацию и другое). Однако человек склонен к привыканию, поэтому серьёзные упущения L—Hстановятся очевидными после очередного инцидента.

Далее следуют взаимоотношения «субъект (человек) — процедуры (L—S)».Эти взаимоотношения заключаются в правильном понимании и использовании всей необходимой документации и техники персоналом. Причём требования к документации должны быть предельно высокие: такие как актуальность, точность, формат, оформление и ясность обозначений.

Следом за ними идет взаимодействие «субъект (человек) — субъект (человек) (L-L)».Иными словами, взаимосвязь человека с другими лицами на рабочем месте. Отношения, возникающие в рабочем коллективе, накладывают свой отпечаток на работоспособность индивидуумов. В этот блок входят отношения между руководством и сотрудниками, и понятия корпоративной культуры, корпоративного климата и производственных потребностей компании.

И заключительным в круге исследований является блок «субъект (человек) — среда (L—E)»,охватывающий взаимосвязь между человеком и внутренней, и внешней средой. К влиянию внутренней среды можно отнести такие факторы, как температура, освещение, шумы, вибрация, качество воздуха. Внешняя среда включает видимость, турбулентность, рельеф пролетаемой местности и возможные иллюзии. К этому пункту можно отнести влияние физиологических и психологических факторов на человека. Помимо этого, из-за функционирования авиационной системы в условиях широких политических и экономических ограничений, неадекватная поддержка инфраструктуры, местная финансовая ситуация и регулятивная эффективность могут отрицательно влиять на качество принятия решений.

Принимая к сведению тот факт, что совершение ошибок является абсолютно нормальным явлением в любой деятельности человека, то сбой может произойти в любом из блоков модели. Рассмотрим ситуацию на примере обслуживания воздушного движения (ОВД).

Система ОВД преследует несколько важных целей, а именно: обеспечение безопасного, упорядоченного и быстрого потока воздушного движения, также экономию топлива, снижение уровня шума, сведение к минимуму воздействия на окружающую среду, рентабельность. Постоянный рост объёма воздушных перевозок и связанная с ним потребность в ОВД требуют более совершенного технического оборудования, призванного помочь специалистам выполнять их обязанности. В такой ситуации они должны эффективно взаимодействовать с системой ОВД путём использования соответствующих процедур поддержки, а также с другими людьми в рамках системы управления воздушным движением (ОВД) с пользователями этой системы. Стоит отметить, что внутри системы должно соблюдаться соответствие технологических средств естественным возможностям и ограничениям человека, что обеспечит их взаимодействие с другими элементами системы (объект, процедуры, среда, субъект). К примеру, из-за большой нагрузки авиадиспетчер, посмотрев информацию на дисплее (объект), сообщил не те сведения, которые нужны для выполняемой им задачи (процедуры), так как дисплей затеняется бликами света (среда), и не увидел ожидаемого результата на экране после переговоров с пилотом (субъект). К счастью, большинство таких ошибок своевременно определяется и устраняется, благодаря наличию встроенных эшелонов защиты. А если учесть количество вылетов, которые выполняются по всему миру, то количество авиационных инцидентов и происшествий, произошедших по вине персонала УВД, очень незначительно.

Рабочее место диспетчера должно быть максимально комфортным, безопасным и эффективным для работы даже в самых напряженных ситуациях: в случае частичного или полного отказа системы, нехватки персонала, круглосуточной работы или максимальной интенсивности. Оно должно соответствовать благоприятным условиям (температура, влажность, освещение, шум и т.д.) и иметь в необходимой степени автоматизированное специальное оборудование связи, удобные рабочие средства и информационные дисплеи, так как даже неудобные наушники могут повлиять на передачу информации. Обычно свою работу диспетчер выполняет самостоятельно, и все же взаимодействовать в коллективе — жизненная необходимость. Умение поддержать, помочь, а также знание способностей и слабостей членов своей команды помогает слаженному рабочему процессу.

Рассмотрим рабочий процесс, в котором находится диспетчер УВД. Как раз на этом этапе и начинаются сложности. Во-первых, большое значение играет наличие стресса, возникающего из-за посменной работы, работы в сверхурочное время, ввода в эксплуатацию нового оборудования или неспособности к адаптации, а также усталости и скуки, что приводит к ошибкам в планировании и принятии решений. Во-вторых, возникают проблемы во время радиообмена. Если быть точнее, результативность передачи информации падает в разы по причине индивидуальных языковых и речевых особенностей в системе диспетчер-пилот (наличие акцента, неточной фразеологии или недостаточно полное понимание языка) или же наличии посторонних шумов, перегрузки каналов, плохого радиоприема. В-третьих, несмотря на стремительный процесс внедрения нового высокоавтоматизированного оборудования, тем не менее, во многих службах УВД старение оборудования остается проблемой. Частичные или полные отказы системы могут произойти в самые неподходящие моменты и препятствовать обеспечению надёжного обслуживания. Часто при выполнении полётов в обширных районах (например, трансатлантические перелеты) авиадиспетчеры поддерживают мысленную картину положения дел с воздушным движением на основе докладов пилотов, которые нередко задерживаются из-за перегруженных каналов радиосвязи. Для поддержания этой картины они используют бумажные ленты записей хода полетов с учётом текущей погоды, технических характеристик воздушных судов (ВС) различных типов, наличия и ограничения навигационных средств, условий на аэродроме и характеристик оборудования УВД.  Помимо перечисленных ситуаций, необходимо следить за обстановкой на лётном поле и предупреждать несанкционированные выезды на взлётно-посадочную полосу (ВПП), вести переговоры с другими службами, действующими в районе аэродрома. Потеря контроля над ситуацией хотя бы на минуту может привести к фатальным последствиям.

Именно так и обстояло дело с печально известным французским ВС Falcon 50 EX F-GLSA, потерпевшим крушение в московском аэропорту «Внуково» 20 октября 2014 года, столкнувшийся на ВПП при взлёте со снегоуборочной машиной [4]. Поразительное по своей глупости авиационное происшествие может стать эталоном в изучении человеческого фактора: в нём участвуют практически все компоненты модели SHEL(L).  Начнём с того, что в блоке L—S совершены грубые нарушения:

1. Место пересечения ВПП-2 с ВПП-1 никаким образом не было маркировано, что якобы закреплено в нормативных документах, но противоречит стандартам ИКАО;
2. Авиакомпанией и Воздушным кодексом Российской Федерации не была предусмотрена система безопасности полётов, что противоречит 19-му приложению ИКАО, вступившему в силу 14 ноября 2013 года;
3. Персоналом аэродромной службы были совершены процедурные ошибки и ошибки в принятии решений (несанкционированный выезд снегоуборочных машин на ВПП, попытки отставшего водителя из группы людей аэродромной службы догнать группу), вызванные преднамеренным несоблюдением (употребление алкоголя в рабочее время).

Отношения в блоке L—Lпредусматривают связь персонала аэродромной службы с диспетчером и между собой. Здесь мы также видим влияние физиологических и психологических факторов на водителей снегоуборочных машин, которые, будучи пьяными, приступили к своей весьма ответственной работе, в результате чего погибли экипаж ВС и глава французской нефтяной компании Total Кристоф де Маржери.

Почему диспетчер не предупредил столкновение? Здесь сыграл фактор блока L—H, а именно физическое отсутствие возможности наблюдения за движением ВС по лётному полю из-за «непросматриваемых секторов с рабочего места диспетчера стартового диспетчерского пункта». Вина диспетчеров в данном авиационном происшествии видится весьма сомнительной, т.к. все их действия были продиктованы соответствующими инструкциями, и ВС со снегоуборочной машиной были вне зоны их видимости.

Современная гражданская авиация всегда нуждается в улучшениях и контроле. Это начинается с институтской скамьи будущих авиационных специалистов. Качественное и всеобъемлющее обучение, изучение описанных выше происшествий и психологических особенностей системы, позволит в будущем если не исключить вероятность трагедий, связанных с авиацией, то существенно снизить их количество.

1. Комаров А.А. Сущность понятия человеческого фактора в авиации // Конференция «Актуальные проблемы современных наук». URL: http://www.rusnauka.com/14_APSN_2008/Tecnic/32425.doc.htm (дата обращения: 15.04.2016)
2. ICAO Doc 9806. Основные принципы учета человеческого фактора в руководстве по проведению проверок безопасности полетов. Монреаль: ИКАО, 2010.
3. ICAO Doc 9859. Руководство по управлению безопасностью полетов. Монреаль: ИКАО, 2009.
4. Божьева Ольга. Обнародован поразительный отчет о причинах крушения самолета Falcon во «Внуково» // Новостной портал «Московский Комсомолец» — МК. URL: http://www.mk.ru/incident/2015/02/05/obnarodovan-porazitelnyy-otchet-o-prichinakh-krusheniya-samoleta-falcon-vo-vnukovo.html (дата обращения: 15.04.2016)

Рецензии:

22.05.2016, 11:55 Галкин Александр Федорович
Рецензия: Статья на актуальную тему. Имеет элементы новизны. Изложение ясное. Название не соответствует содержанию: это, скорее, для монографии серьезной, чем для статьи. Может быт рекомендована к публикации.



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий