Статья опубликована в №50 (октябрь) 2017
Разделы: Медицина
Размещена 10.10.2017. Последняя правка: 20.10.2017.
Просмотров - 1701

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПАРАМЕТРОВ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В УСЛОВИЯХ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Скипская Евгения Руслановна

студент

Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск

кафедра анестезиологии и реаниматологии

Лебедченко Анастасия Николаевна, Белорусский государственный медицинский университет, студент. Научный руководитель: Ялонецкий Игорь Зиновьевич, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Белорусского государственного медицинского университета

УДК 618.14-089.85:616.832-009.614

Актуальность. Выбор оптимального метода анальгезии при проведении оперативного родоразрешения – приоритетная задача анестезиолога-реаниматолога [1]. В последние годы нейроаксиальные блокады занимают лидирующую позицию как наиболее безопасный метод анестезии при выполнении плановой операции кесарева сечения благодаря их высокоэффективности, управляемости и относительной малотоксичности (до 85% всех родоразрешающих операций проводится в условиях спинальной анестезии) [2, 3]. Однако именно общая анестезия играет главную роль в условиях нехватки времени, при развитии угрозы жизни матери и ребенка, и не может быть исключена из практики анестезиолога при выполнении оперативного родоразрешения[4].

На сегодняшний день у рожениц во время операции кесарева сечения в условиях общей и региональной анестезии осуществляется постоянный мониторинг основных параметров центральной гемодинамики. Стоит отметить, что состояние мозгового кровотока у данных пациенток является недостаточно изученным, однако его исследование приобретает особое значение для прогнозирования возможных осложнений во время оперативного родоразрешения, а также для оптимизации выбора анестезиологического пособия.

Цель: сравнение церебральной гемодинамики во время операции кесарева сечения (КС) в условиях спинальной анестезии (СА) и общей анестезии с искусственной вентиляцией легких (ОА с ИВЛ).

Материал и методы. Нами обследовано 30 женщин в возрасте от 20 до 36 лет (средний возраст (Ме±σ) 30,3±5,5 года), госпитализированных в родильное отделение учреждения здравоохранения «6-я Городская клиническая больница г. Минска». Учитывались данные общеклинических исследований, ультразвукового исследования и анамнестических данных. Критерии  включения – отсутствие черепно-мозговых травм и эпизодов синкопальных состояний, а также заболеваний центральной нервной системы в анамнезе.

У всех женщин вычислен вегетативный индекс Кердо [5], рассчитываемый  по формуле:

VI = 100 * (1 - DAD / Pulse),

где VI – вегетативный индекс, DAD – диастолическое артериальное давление (мм. рт. ст.), Pulse – частота пульса (уд. в мин.).
Индекс Кердо – показатель, использующийся для оценки деятельности вегетативной нервной системы. Если значение этого индекса больше нуля, это говорит о преобладании возбуждающих влияний (симпатикотонии) в деятельности вегетативной нервной системы, меньше нуля – о преобладании тормозных (парасимпатикотонии), если индекс равен нулю, это свидетельствует о функциональном равновесии (эйтонии).

Все пациентки были разделены на 2 группы. В I группе (n=20) операция КС выполнялась в условиях СА с использованием анестетика Маркоин-спинал хэви в дозе 10 мг совместно с Морфин-спинал в дозе 100 мкг. Во II группе (n=10) операция КС выполнялась в условиях ОА с ИВЛ (быстрая последовательная индукция – преоксигенация, тиопентал натрия в дозе 500 мг, сукцинилхолин в дозе 120 мг, интубация трахеи с приемом Селлика; поддержание анестезии – кислородно-закисная смесь в соотношении 1:2 совместно с Севораном до одной МАК; после извлечения плода – фентанил в дозе 0,2-0,3 мг).

Всем женщинам проведена реоэнцефалография (далее - РЭГ) с использованием аппаратно-программного комплекса «ИМПЕКАРД-М» с помощью 4 электродов во фронтомастоидальном отведении в положении лежа на спине [6]. РЭГ - метод регистрации изменений электрического сопротивления головного мозга и мягких тканей черепа при прохождении через них слабого переменного тока высокой частоты. Такие колебания сопротивления обусловлены изменениями объема и скорости крови в сосудах.

С целью предупреждения синдрома аортокавальной компрессии исследование проводилось с наклоном туловища влево на 15°. Параллельно с целью контроля за оксигенацией венозной крови головного мозга [7] использовался церебральный оксиметр INVOS 500В. Для осуществления мониторинга 2 оптических сенсора прикреплялись к обеим сторонам лобной области пациенток и подсоединялись к модулю INVOS. Результаты измерений фиксировались пред-, интра- и послеоперационно.

У обследуемых с обеих сторон определены количественные параметры кровотока в крупных артериях основания головного мозга: амплитуда артериальной компоненты (А, Ом), отношение амплитуды венозной компоненты к амплитуде артериальной (В/А, %), венозный отток (ВО,%), скорость объемного кровотока (F, Ом/с). Так же была определена оксигенация церебральной венозной крови (rSO2, %). Полученные результаты были обработаны и проанализированы с помощью пакета прикладных программ Statistika 10. Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Для оценки взаимосвязи признаков проводился расчет коэффициента корреляции Mann-Whitney.

Результаты и их обсуждение. В обеих группах у исследуемых женщин во время КС отмечалось изменение параметров мозгового кровотока до и после анестезиологического пособия (таблица 1).

Таблица 1. Результаты РЭГ и церебральной оксиметрии в обеих группах.

Пока-затель		I группа (СА)		II группа (ОА)
		До СА  Me[25%;75%]	После СА Me[25%;75%]	До ОА Me[25%;75%]	после ОА Me[25%;75%]
А, Ом	L	0,064 [0,047;0,073]	0,07 [0,061;0,087]	0,055 [0,049; 0,057]	0,071 [0,059;0,081]
	R	0,056 [0,038;0,072]	0,078 [0,05;0,118]	0,05 [0,045; 0,055]	0,075 [0,054;0,089]
F, Ом/с	L	0,164 [0,14;0,187]	0,24 [0,213;0,254]	0,147 [0,13;0,2]	0,225 [0,209;0,26]
	R	0,175 [0,145;0,223]	0,242 [0,19;0,257]	0,13 [0,11;0,19]	0,22 [0,201;0,25]
В/А, %	L	68,65 [63,65;72,8]	55,1 [45,25;62,85]	70,45 [68,5;71,4]	60,9 [54,4;67,3]
	R	69,6 [62,65;81,35]	52,1 [38,9;63,75]	70,1 [63,8;71,8]	60,5 [52,2;61,2]
SO2, %	L	59 [57,5;60,5]	62 [59,5; 63,5]	57,5 [54;61]	63,5 [61;65]
	R	59 [55,5;61,5]	60,5 [59,5;63,5]	53,5 [52;55]	61,5 [61;63]

 

Значения всех исследуемых признаков, кроме венозного оттока, являются достоверно значимыми (р<0.05).

Амплитуда артериальной компоненты, характеризующая артериальное кровенаполнение мозга, в I группе выше после СА, чем до СА (0,07 против 0,06 Ом), во II – выше после введения в наркоз (0,07 против 0,05 Ом). Отношение амплитуды венозной компоненты к амплитуде артериальной отражает величину периферического сопротивления мелких мозговых сосудов, которое определяется тонусом сосудов микроциркуляторного русла: в обеих группах было ниже после анестезиологического пособия, чем до него (55,1% против 68,7 % в I и 60,9% против 70,5% во II). Скорость объемного кровотока, являющаяся показателем транскапиллярного обмена в головном мозге, в обеих группах была выше после анестезиологического пособия, чем до него (0,24 против 0,16 Ом/с в I и 0,23 против 0,15 Ом/с во II). Церебральная оксигенация (rSO2, %) позволяет косвенно судить о потреблении кислорода нейронами головного мозга: выше в обеих группах после анестезиологического пособия, чем до него (55,1% против 62 % в I группе и 57,5 % против 63,5 % во II).

Результаты вычисления индекса Кердо представлены в таблице 2.

Таблица 2. Значения индекса Кердо в обеих группах.

Вегетативный индекс	До анестезиологического пособия	После анестезиологического пособия
СА	6,066[0,617;15,709]	-0,633[-1,357;1,302]
ОА	4,855[3,529;6,23]	2,0115[0,545;3,05]
Р-уровень значимости	До и после СА	До и после ОА
	0,000152	0,000583

Индекс Кердо приблизился к нулю после анестезиологического пособия в обеих группах, что свидетельствует о стремлении вегетативной нервной системы к эйтонии: 6,066[0,617;15,709] против -0,633[-1,357;1,302] в 1-й группе, 4,855[3,529;6,23] против 2,0115[0,545;3,05] во 2-й.

Выводы:

1. В ходе КС после анестезиологического пособия в обеих группах наблюдается улучшение артериального кровоснабжения головного мозга, тонуса мозговых сосудов, увеличение объемного кровотока, снижение потребления нейронами кислорода по сравнению с результатами до анестезиологического пособия.

2.  В обеих группах после анестезиологического пособия наблюдалось приближение вегетативного статуса к эйтонии, т.е. равновесию симпатической и парасимпатической систем.

3. Учитывая незначительное различие в показателях мозгового кровотока у женщин после КС в условиях и СА, и ОА, можно сделать вывод о их однонаправленном положительном влиянии на церебральную гемодинамику. Это важно учитывать при выборе метода анестезиологического пособия в акушерской практике.

1. NAP3: National Audit of Major Complications of Central Neuraxial Block in the United Kingdom [Электронный ресурс] / London: RCoA, 2009. – Режим доступа: http://www.nationalauditprojects.org.uk/NAP3_home. (дата обращения: 12.08.15).
2. Eltzschig, H. K. Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery / H. K. Eltzschig, E. S. Lieberman, W. R. Camann // N Engl J Med. – 2003. Vol. 348 – P. 319-332.
3. Raising the Standard: a Compendium of Audit Recipes/ edit. Dr John R Colvin, Dr Carol J Peden. – London: RCoA, 2012. – 402 p.
4. Russell, I. F. Anaesthesia for emergency caesarean section / I. F. Russell // Current Anaesthesia and Critical Care. – 1995. – №6. – Р. 202–205.
5. Kérdö I., Ein aus Daten der Blutzirkulation kalkulierter Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage /I. Kérdö // Acta neurovegetativa –1966. – Bd.29 – №2. – S. 250-268.
6. Лебединский, К. М. Географический мониторинг гемодинамики при спинальных и эпидуральных блоках: методические рекомендации / К. М. Лебединский, Д. А. Шевкуленко; Издание ГПМА. – СПб, 2002. – 19 с.
7. Таранова, И. И., Кохно, В. Н. Церебральная оксиметрия в практике анестезиолога-реаниматолога нейрохирургического профиля. / И. И. Таранова, В. Н. Кохно // Анестезиология и реаниматология. – 2008. – №2. – С.64-67.

Рецензии:

19.10.2017, 18:24 Походенько-Чудакова Ирина Олеговна
Рецензия: Р Е Ц Е Н З И Я на статью Е. Р. Скипской, А. Н. Лебедченко, И. З. Ялонецкого «Сравнительный анализ параметров церебральной гемодинамики в условиях анестезиологического пособия в акушерской практике» Представленная статья «Сравнительный анализ параметров церебральной гемодинамики в условиях анестезиологического пособия в акушерской практике» посвящена важному вопросу – сравнительной оценке церебральной гемодинамики во время операции кесарева сечения (КС) при применении спинальной анестезии (СА) и общего обезболивания с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Статья построена по принципу оригинального исследования и состоит из: аннотации на русском и английском языках с перечнем ключевых слов; кода УДК; раздела «Актуальность», содержащего теоретическое обоснование проведения представленного исследования; цели работы; материалов и методов исследования; результатов и их обсуждения; выводов, библиографического списка, включающего 7 наименований (2 &#8722; на русском языке, 5 – на иностранных языках). Материал в представленный на рецензию публикации, изложен автором последовательно, полно, логически правильно. Текст легко читается и хорошо воспринимается. Работа иллюстрирована двумя таблицами, расположенными в разделе «Результаты и их обсуждение», представление которых обосновано и целесообразно. В тоже время к работе имеются отдельные замечания: &#8722; необходимо проверить по тексту то, что использование сокращений возможно только после первичной полной их расшифровки с последующим представлением аббревиатуры в круглых скобках; &#8722; в тексте имеются отдельные неудачные выражение и опечатки. При этом считаю необходимым подчеркнуть, что сделанные замечания являются легко исправимыми, они не носят принципиального характера, не снижают научно-практической значимости публикации и не отражаются на ее положительной оценке. Изложенное выше, позволяет сделать следующее заключение Е. Р. Скипской, А. Н. Лебедченко, И. З. Ялонецкого «Сравнительный анализ параметров церебральной гемодинамики в условиях анестезиологического пособия в акушерской практике» соответствует профилю издания «SCI-ARTICLE.RU» и после выполнения указанной выше коррекции рекомендуется к опубликованию. Заведующая кафедрой хирургической стоматологии учреждения образования «Белорусский государственный» медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор И. О. Походенько-Чудакова 19 октября 2017 года

20.11.2017, 18:13 Походенько-Чудакова Ирина Олеговна
Рецензия: Статья откорректирована в соответствии с представленными ранее замечаниями и может быть опубликована в электронном журнале «SCI-ARTICLE.RU». Заведующая кафедрой хирургической стоматологии учреждения образования «Белорусский государственный» медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор И. О. Походенько-Чудакова 20 ноября 2017 года.



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий