отсутствует
Белорусский государственный медицинский университет
студент
Пузик А.С., студент белорусского государственного медицинского университета; Ялонецкий И.З., ассистент кафедры Анестезиологии и реанимации Белорусского государственного медицинского университета
УДК 616-08
Актуальность. В 2015г. смертность от ХОБЛ по всему миру составила 6%, что в абсолютных цифрах составляет 3,17млн. смертей. В Республике Беларусь этот показатель также растет. В 2012г. ХОБЛ стала причиной смерти у 1,7%, в то время как в 2015г. он уже достиг отметки в 2,1%. По прогнозам ВОЗ к 2030г. ХОБЛ станет 3-й причиной смертности по всему земному шару.[8] Тем более, актуальным является вопрос о лечении данного заболевания.
При взаимодействии национального института сердца, легких и крови, национального института здоровья США и Всемирной организации здравоохранения в 2001г. был создан глобальный документ, описывающий актуальные позиции к классификации, диагностике, профилактике и лечению ХОБЛ. (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD))[7]. В данном документе эффективность НИВЛ оценивается как высокая, однако, глобального протокола проведения НИВЛ не существует. В Республике данный метод не имеет четких рекомендаций и не применяется в широкой практике.
Физиологические аспекты применения НИВЛ
НИВЛ позволяет улучшить газообомен, снизить гипоксимию, гиперкапнию и устранить ацидоз, таким образом снизив кислородную цену дыхания, и позволяет предотвратить развития утомления дыхательной мускулатуры. У пациентов, требующих респираторной поддержки, как правило, увеличена резистивность дыхательных путей, снижен комплаенс легких и присутствует динамическая гиперинсуфляция. Благодаря рекрутизации альвеол удается увеличить функциональную остаточную емкость легких, увеличить альвеолярную вентиляцию, что особенно актуально у пациентов с ХОБЛ, и улучшить вентиляционно-перфузионное соотношение(VA/Q). Также, следует обратить внимание на то, что разрешение гиперкапнии при НИВЛ происходит медленнее, чем при ИВЛ, что не должно являться признаком неэффективности НИВЛ. [9] У пациентов с ХОБЛ удается достичь увеличения дыхательного объема снижение частоты дыхания и диафрагмальной активности. Это следует из уменьшения нагнетания трансдиафрагмального давления. [4,5,6]
Пациенты с ОСН или ХСН также профитируют от данного метода вентиляции, т.к. у них увеличивается сердечный выброс, а так же фракция выброса, снижается митральная регургитация, конечно-диастолический размер левого желудочка и давление заклинивания в легочной артерии. Увеличение сердечного выброса наблюдается только у пациентов с сердечной недостаточностью, потому как в норме сердечный выброс тесно зависит от преднагрузки. Положительное давление в дыхательных путях увеличивает внутригрудное давление, что приводит к уменьшению пост- и увеличению перднагрузки. В свою очередь, преднагрузка является решающим критерием для сердечного выброса у пациентов с СН. Пораженное сердце не справляется с давлением в аорте, а его уменьшение способствует увеличению выброса. [10]
В 2017 году нами было проведено самостоятельное исследования с целью изучить эффективность применения НИВЛ у пациентов старших возрастных групп, страдающих от ХОБЛ в стадии обострения.
Задачи:
1. Изучение литературы по данной тематике.
2. Подбор пациентов, забор материала и его исследование.
3. Анализ полученных результатов.
Материал и методы. Исследования проводились на базе УЗ «6-я ГКБ» г.Минска. Нами было исследовано 24 пациентов, которые были разделены на 2 группы. Группа I - пациенты, получившие инвазивную респираторную поддержку(n=11). Группа II –пациенты с неинвазивной поддержкой(n=13).Абсолютное большинство пациентов было мужчинами(n=23) (таблица1).
Таблица 1. Описание исследованных групп
Показатель |
Группа I(n=11) |
Группа II(n=13) |
Вид респираторной поддержки |
И-ИВЛ |
Н-ИВЛ |
возраст(Me[SD]) |
67,5[57;74] |
69[63;85] |
Смертность(случай) |
10 |
2 |
Критериями включения являлись:
Заболевания ХОБЛ, ИБС, АКС и АГ 2-3 у пациентов в возрасте 50 лет и более. Уровень сознания всех пациентов был оценен как 12 баллов или выше по ШКГ.
Из исследования были исключены пациенты, получавшие инотропную поддержку, имеющие желудочно-кишечные кровотечения, страдающие от острой хирургической патологии, а также пациенты в психотических состояниях.
Показатели КОС артериальной крови оценивались на 4-х этапах (до начала респираторной поддержки, через 1-5ч, через 12ч, через 24ч). Кроме этого, учитывались возраст, общее состояние по шкале APACHE II, длительность пребывания в стационаре и в ОИТР. В связи с тем, что основной эффект от респираторной поддержки проявляется в первые 24 часа, нами были выбраны вышеперечисленные интервалы.
Респираторная поддержка в обеих группа оказывалась аппаратами фирмы Hamilton Raphael Silver. В группе I основным режимом И-ИВЛ являлся PSMI-V. Для группы II использовался режим CPAP с показателем PEEP от 14 до 20 мм. рт. ст. В зависимости от толерантности пациента к проводимому лечению сеансы продолжались от 24 до 1ч. с перерывами в 6ч.
Статистическая обработка данных проводилась в ППП «STATISTICA 10» с использованием непараметрических критериев Вилкоксона-Коновалова и Манни-Уитни.
На первом этапе по показателям КОС статистически значимой разницы между группами выявлено не было. Для более наглядного представления результатов, полученные данные представлены в таблице 2.
Таблица 2. Сравнение показателей КОС между группами на 1 этапе
Показатель |
Группа I(n=11) |
группа II(n=13) |
p |
pH (Me[SD]) |
7,21 [7,16;7,28] |
7,26 [7,20;7,33] |
0,2102 |
pCO2,mmHg (Me[SD]) |
62,50 [57,70;77,70] |
63,80 [60,70;67,80] |
0,3737 |
pO2,mmHg (Me[SD]) |
62,00 [36,90;73,60] |
84,90 [54,00;114,00] |
0,0890 |
Hb, g/l (Me[SD]) |
158,00 [134,00;191,00] |
162,50 [133,50; 177,00] |
0,6969 |
SO2,% (Me[SD]) |
85,00 [77,60;94,40] |
95,70 [86,10;96,90] |
0,1212 |
Lac, mmol/l (Me[SD]) |
2,00 [1,20;3,50] |
1,80 [1,70;2,10] |
0,1212 |
Даже если показатели значительно отличались между собой, как при pO2 на 27%, то разница не имела статистической значимости(p=0,09). Такие исходные результаты позволили нам оценивать группы между собой на дальнейших этапах. Результатом второго этапа стала статистически значимая разница в 36% по показателям лактата в артериальной крови между 1-й и 2-й группами, что свидетельствует о разгрузке дыхательных мышц и уменьшении количества анаэробных процессов в организме. В первой группе I - (Me[SD]) 3,3 [2,15; 4,9], во II - 2,1 [1,5; 2,4]. Оценивая величину рСО2 в группе с Н-ИВЛ удалось установить статистически значимую разницу между 1 и 2 этапами, 63,50 [60,70; 67,80] и 54,2[46,80;56,50] соответственно. Уменьшение парциального давления углекислого газа привело к улучшению клинического состояния пациентов в виде уменьшения одышки и субъективного чувства дискомфорта. Результат анализа состояния по шкале APACHE II был идентичен. Исходное состояния по истечении суток улучшилось на 17%, 18,0 [16,00;23,00 ] на 1 этапе и 15,00 [13,00 17,00] на втором.
Таблица 3. Сравнение КОС и баллов по шкале APACHE II между 1 и 4 этапами
Показатель |
Группа I(n=11) |
Группа II(n=13) |
||
|
4й этап |
Сравнение р между 1вым и 4тым этапами |
4й этап |
Сравнение р между 1вым и 4тым этапами |
pH (Me[SD]) |
7,34 [72,27;7,42] |
0,04685 |
7,39 [7,36;7,43] |
0,01796 |
pCO2,mmHg (Me[SD]) |
51,70[37,80;72,90] |
0,3329 |
45,80[41,10;58,85] |
0,01172 |
APACHE II (Me[SD]) |
16[16;20] |
0,7353 |
15[13;17] |
0,0209 |
Во II-й группе 2 пациента были переведены на И-ИВЛ в связи с неэффективностью Н-ИВЛ. Летальных случаев во II-й было двое. Среди пациентов I-й группы летальность составила 81,8%. Причинами летальности стали развившиеся осложнения: системная полиорганная недостаточность и вторичная пневмония.
Клинический случай
Пациент А., 1950 г.р., поступил 11.04.17 в 6 ГКБ в отделение пульмонологии №2. Переведен в АРО 14.05.17.
Пациент А поступил 11.04.2017г в 6 ГКБ в пульмонологическое отделение №2 с жалобами на одышку, затруднение дыхания, кашель с вязкой макротой, слабость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное, умеренно ослабленно больше в нижних отделах, сухие хрипы рассеянно с двух сторон. ЧД 18/мин.
Из анамнеза: длительно страдает ХОБЛ. Стаж курильщика – 25 лет. Неоднократно находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении №2.
14.04.2017 в связи с ухудшением состояния (нарастанием одышки, помутнением сознания, по КОС: pCO2 -127 мм рт ст, pO2 – 72 мм. рт. ст., pH – 7,092, FiO2=0,7), был проведен консилиум с решением о переводе пациента в АРО 6ГКБ. В АРО пациенту была оказана респираторная поддержка в виде ИВЛ аппаратом Rafael в режиме PSMIV с параметрами Рsupp – 20смН2О, Рвыс – 25см Н2О, РЕЕР – 5см Н2О,FiO2 0,35, f – 16/мин.
15.04.17 в 6.00 показатели КОС стабилизировались (pCO2 -70,6 мм рт ст, pO2 – 63,9 мм. рт. ст., pH – 7,373, FiO2 – 0,3), пациент бы экстубирован. На протяжении дня - дыхание самостоятельное, ЧД 18-24, SО2 – 96-98%. Гемодинамически стабилен.
16.04.17 состояние пациента ухудшается, нарастает ДН , по КОС ( 06:31) – pCО2 -98 мм рт ст, pO2 – 44,1 мм. рт. ст., pH – 7,269, F02 – 36,5%. Пациент переводится на ИВЛ аппаратом Rafael в режимеDuoPAP с параметрами : Рsupp – 20смН2О, Рсont – 25см Н2О, РЕЕР – 5см Н2О, FiO2 0,35, f – 14/мин. С аппаратом синхронен. SpO2 – 96%. Гемодинамически пациент нестабилен, АД – 115/89 мм рт ст, ЧСС – 83/мин на фоне титрования норадреналина.
17.04.17 на 6.00– состояние пациента тяжелое. Продуктивному контакту недоступен. Продолжается ИВЛ аппаратом Rafael в том же режиме.
18.04.17.Состояние стабилизируется, пациент в сознании, контакту доступен. Экстубирован. Ввиду самостоятельного дыхания, ясного сознания и стабильной гемоденамики(отсутствие вазопрессорной терапии) на фоне прогрессирования гиперкапнии(17.04 17:58 67,8 мм рт ст; 17.04 22:58 68,7 мм рт ст; 18.04 06:23 76,8 мм рт ст) принято решение о проведении периодических сеансов НВЛ. КОС( 11:04) - pCO2 -67мм рт ст, pO2 –207,8 мм. рт. ст., pH – 7,35, FiO2 0,35
18.04.17 08:30 Протокол неинвазивной ИВЛ
Начат сеанс НВЛ аппаратом Rafael через Silver full-face маску для НВЛ ( Dräger) в режиме NIV в 8:30.
Исходные показатели КОС: pCO2 -76 мм рт ст, pO2 – 90,3 мм. рт. ст., pH – 7,33.
Пациент толерантен к процедуре. МОД на фоне вышеуказанных параметров НВЛ 6,9 – 7,9 л/мин.
Данные КОС на 11:04 (2,5 часа НВЛ): pCO2 -67 мм рт ст, pO2 – 207 мм. рт. ст., pH – 7,35.
Сеанс НВЛ прекращен ввиду снижения уровня толерантности пациента к процедуре.
Назначена инсуфляция увл кислородом FiO2= 0,3.
Сеансы НИВЛ проводились в течение 20 дней, во время их проведения наблюдалось: снижение pCO2 в крови, нормализация pH крови, а также улучшение субъективных ощущений пациента. Пациент выписан с улучшением и стабилизацией показателей 08.05.17( на 24й день пребывания в АРО). С целью продолжения сеансов и улучшения состояния, пациентом был приобретен ручной аппарат для неинвазивной вентиляции легких.
Выводы:
1) Раннее начало респираторной поддержки в форме неинвазивной вентиляции легких у пациентов с ХОБЛ позволяет нормализовать показатели газового состояния крови, метаболизма лактата и общего состояния.
2) На основании проведённого исследования, можно рекомендовать более широкое внедрение неинвазивной вентиляции лёгких в клиническую практику.
В заключение, мы хотели бы обсудить и подвести итоги нашего исследования. Основываясь на данных из таблицы 3, можно сделать вывод о том ,что использование НИВЛ значимо улучшает pH , CO2 и общее состояние пациента. Несмотря на это, стоит обратить внимание на то, что выживаемость может быть связана не только с использованием НИВЛ, но также с фактом того, что исходные данные КОС значительно отличались друг от друга, в частности по показателям рО2, разница в котором составила 27%. Этот вопрос остается открытым для дальнейших исследований, так как целью нашего исследования являлось изучение изменения КОС у пациентов с обострением ХОБЛ.
Рецензии:
20.11.2017, 10:51 Манин Константин Владимирович
Рецензия: Уважаемая Мария Андреевна!
Ваша статья написана на актуальную тему и рекомендуется к публикации в журнале.
С уважением Манин К.В.
Комментарии пользователей:
Оставить комментарий