Статья опубликована в №78 (февраль) 2020
Разделы: Медицина
Размещена 24.02.2020. Последняя правка: 23.02.2020.
Просмотров - 2187

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕСТА ТРОМБОДИНАМИКИ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП

Сулейманова Аиша Буньядовна

-

Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа №46» г. Махачкала

Ученица 11 класса, победительница XXV Республиканской научной конференции молодых исследователей «Шаг в будущее» (секция «Общая биология и биотехнология»)

Научный руководитель: Сулейманова Наида Даировна, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

УДК 616.151.5-005.1-008-052

Система гемостаза является одной из наиболее «проблемных» физиологических систем организма. Нарушения ее баланса встречаются при самых разнообразных физиологических и патологических состояниях и приводят либо к кровоизлияниям, либо к тромбозам. В развитых странах мира именно тромбозы являются главной причиной смерти [3]. По данным РФ за 2018 год, смертность от  болезней системы кровообращения составила 46,3% от всех причин смерти, из них в 90% случаев – это инфаркты и инсульты, обусловленные тромбозом. Тромбоз остается одной из основных причин и материнской смертности [8]. Способствует этому беременность – в 50% случаев, в остальных случаях – это прием гормональных препаратов и другие причины.

Необходимо отметить, что возможности современного врача в плане диагностики свертывания крови достаточно ограничены. В частности, остаются нерешенными вопросы лабораторной идентификации пациентов с риском тромбоза и проблемы  индивидуального подбора и коррекции доз антитромботических препаратов у конкретного пациента [7]. Кроме того, в 1-3% случаев существует риск развития кровотечений при применении антитромботических препаратов в рекомендуемых дозах.

При назначении антикоагулянтной терапии, как известно, необходим персонифицированный подбор дозы антикоагулянта и регулярный контроль степени гипокоагуляции, так как передозировка антикоагулянта чревата развитием кровотечений и геморагических инсультов, а слабая доза – сохраняющимся риском тромбозов. А для этого необходим высокочувствительный инструмент оценки состояния системы свертывания крови и эффекта терапии.

К настоящему времени уже известно очень многое о механизмах формирования тромбов и факторах, определяющих процесс свертывания крови [3]. Согласно классической каскадной модели свертывания крови, активация коагуляционных факторов, приводящая к образованию фибрина, осуществляется двумя путями: внешним (тканевым) и внутренним (тромбоцитарно-сосудистым) [2]. Оба пути приводят к активации фактора Х, который  образует из протромбина тромбин, тот, в свою очередь, превращает фибриноген в фибрин-мономеры, которые сшиваются 13 фактором в полимеры фибрина. Таким образом и образуется тромб.

Каскадная модель свертывания крови лежит в основе локальных и глобальных методов оценки системы гемостаза [4, 5]. К локальным тестам относятся: коагулограмма, гемостазиограмма и агрегация тромбоцитов, а к глобальным тестам – тромбоэластография, тромбодинамика и тест генерации тромбина.

Классические локальные тесты гемостаза характеризуют состояние только отдельных звеньев системы свертывания, глобальные тесты обладают особенностями, наделяющими его индивидуальными способностями к регистрации различных состояний свертывающей системы крови.

Тромбодинамика, относящаяся к глобальным тестам, является первым клиническим лабораторным тестом, учитывающим пространственную организацию процесса роста фибринового сгустка. Этот метод разработан в начале 2000-х годов командой российских ученых во главе с членом-корреспондентом РАН, доктором биологических наук, профессором Фазоилом Иноятовичем Атауллахановым [1, 6]. В основе метода тромбодинамики лежит представление о том, что в живом организме свертывание крови активируется локально – в месте повреждения эндотелия кровеносного сосуда или на поверхности клеток, несущих молекулы тканевого фактора (моноциты, тромбоциты). При этом рост фибринового сгустка начинается от поверхности, несущей на себе молекулы тканевого фактора, но далее распространяется внутрь объема крови уже без контакта с активирующей поверхностью [4].

Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка чувствительности 2-х методов исследования системы гемостаза – локальной коагулограммы и глобального теста тромбодинамики – в различных группах пациентов.

Материалы и методы исследования

Исследование системы гемостаза с помощью стандартной коагулограммы и теста тромбодинамики в сравнительном аспекте проводили 47 пациентам, обратившимся в медицинский центр «Фемили» г. Махачкалы. Из них 30 составляли беременные с акушерско-гинекологической патологией (возраст 22-38 лет), 11 – женщины перименопаузального периода, получающие заместительную гормональную терапию (возраст 50-68 лет) и 6 – мужчины с артериальной гипертонией (возраст 42-60 лет).

Все 30 беременных, включенных в исследование, имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – от 2 до 7 неблагоприятных исходов беременности, 12 из них на момент исследования уже получали антикоагулянтную терапию в связи с наличием у них наследственно обусловленных тромбофилий высокого риска.

Для забора крови для проведения стандартной коагулограммы и теста тромбодинамики использовали вакуумные пробирки. Исследование стандартной коагулограммы проводилось на аппарате «Коагулометр», теста тромбодинамики – на образцах свежей цитратной свободной от тромбоцитов крови в течение 30-60 минут после получения плазмы, так как со временем происходит естественная инактивация активных факторов свертывания и возможно смещение результатов анализа исходно гиперкоагуляционного образца в область нормокоагуляции.

Тест тромбодинамики был реализован с помощью лабораторной диагностической системы «Регистратор тромбодинамики Т-2». Предварительно подготовленные образцы плазмы крови помещались в каналы специальной измерительной кюветы. Затем в кювету вводилась специальная вставка-активатор, на торцы которой нанесено покрытие, содержащее липиды и белок тканевой фактор (главный физиологичекий белок-активатор свертывания). Торец вставки-активатора с закрепленным тканевым фактором имитирует место повреждения сосуда. Как только плазма крови соприкасается с тканевым фактором, запускается процесс свертывания, и от торца втавки-активатора начинается рост фибринового сгустка. Процесс возникновения и роста фибринового сгустка от торца вставки-активатора в канале кюветы регистрируется прибором в режиме последовательной фотосъемки цифровой фотокамерой при помощи метода темного поля (регистрация картины светорассеивания) в течение 30 минут (стандартное время проведения исследования). Полученная серия фотоизображений показывает, как меняются размеры, форма и плотность фибринового сгустка во времени.

В научное исследование были включены только те пациенты, которые  дали осознанное и добровольное согласие на участие после того, как они получили полную информацию о нем.

 Результаты исследования были обработаны с помощью компьютерной программы с определением долевых значений. Различия между показателями считались достоверными при р<0,05.

Автор принимала непосредственное участие во всех этапах данного исследования: в отборе пациентов, помощи врачу-лаборанту медицинского центра «Фемили» в проведении стандартной коагулограммы и теста тромбодинамики, в анализе и статистической обработке полученных результатов, написании данной научной работы.

Результаты исследования

При проведении стандартной коагулограммы у 12 беременных, получавших антикоагулянтную терапию, состояние гиперкоагуляции, требующей коррекции дозы, выявлено у 2 (16,7%) женщин, а при проведении теста тромбодинамики – у 8 (66,7%) (р=0,068) (рис. 1).

 

При коагулологическом исследовании ни в одном случае не было выявлено состояние гипокоагуляции, а при проведении теста тромбодинамики гипокоагуляция была выявлена у 1 (8,3%) женщины со сроком беременности 13-14 недель, требовавшая коррекции дозы антикоагулянта (в динамике через 2 недели после снижения дозы клексана с 0,4 до 0,2  в тесте тромбодинамики была диагностирована нормокоагуляция).

В общей группе беременных женщин с акушерско-гинекологической патологией (рис. 2) процент пациенток с гиперкоагуляцией при проведении стандартной коагулограммы составил 36,7% против 70% при проведении тромбодинамики (р=0,034).

 

Нормокоагуляция, выявленная при стандартной коагулограмме (63,3% случаев), подтвердилась менее, чем у половины (26,7% случаев) беременных при проведении им тромбодинамики.

При сравнительном анализе тестов у женщин пери- и менопаузального возраста, получавших заместительную гормональную терапию, было также отмечено выраженное расхождение полученных данных (рис. 3).

 

При проведении локального теста гиперкоагуляция была выявлена у 18,2%, глобального теста – у 90,9%, номокоагуляция – соответственно у 81,8% и 9,1% женщин.

 

У мужчин с артериальной гипертонией (рис. 4) стандартная коагулограмма выявила гиперкоагуляцию в 67% случаев, а тест тромбодинамики – в 100% случаев (р<0,045). У одного из пациентов планировалась операция на сетчатке глаза, в связи с полученными результатами операция была отложена, пациент направлен на дообследование к кардиологу и гематологу.

Заключение

Результаты сравнительной оценки чувствительности 2-х методов исследования системы гемостаза – локальной коагулограммы и глобального теста тромбодинамики позволяют сделать следующие выводы:

1. Исследование системы гемостаза с помощью теста тромбодинамики более чувствительно отражает реальное её состояние в сравнении с рутинной стандартной коагулограммой.

2. Тест тромбодинамики можно использовать как адекватный инструмент для мониторинга и контроля состояния системы гемостаза в сочетании со стандартной коагулограммой, особенно у беременных женщин, получающих антикоагулянтную терапию, и у женщин пери- и менопаузального периода, получающих заместительную гормональную терапию.

3. Внедрение в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений глобального теста тромбодинамики значительно улучшит диагностические возможности специалистов любого звена для исходной оценки системы гемостаза, мониторинга и подбора безопасной дозы антикоагулянтной и дезагрегантной терапии.

1. Баландина А.Н., Кольцова Е.М., Шибеко А.М., Купраш А.Д., Атауллаханов Ф.И. Новый подход к диагностике нарушений системы гемостаза. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - М., 2018. - Т.17, №4. - С. 114-126.
2. Берковский А.Л., Сергеева А.В., Простакова Е.В., Мелкумян А.Л., Суворов А.В. Скрининговые тесты плазменного гемостаза. Методы исследования. - М., 2016. - 70 с.
3. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Современные проблемы тромбозов артерий и вен. // Практическая медицина. - Москва, 2014. - №6 (82). – С. 13-17.
4. Ворошилина Е.С., Овсепян Р.А., Плотко Е.Э., Герасимова О.Б., Баскова О.Ю., Будыкина Т.С., Вуймо Т.А. Диапазоны нормальных значений для параметров стандартных коагулологических тестов и теста тромбодинамики при физиологической беременности на разных сроках гестации. // Вестник РГМУ. - Волгоград, 2015. - №4. - С. 38-44.
5. Липец Е.Н., Атауллаханов Ф.И., Пантелеев М.А. Интегральные лабораторные тесты гемостаза в диагностике гиперкоагуляции и оценке риска тромбоза. // Онкогематология. - Москва, 2015. - №3, Т.10. – С. 73-77.
6. Пантелеев М.А., Василев С.А., Синауридзе Е.И., Воробьев А.И., Атауллаханов Ф.И. Практическая коагулология. - Москва, 2012. – 192 с.
7. Сафиуллина С.И., Фейсханова Л.И. Состояние тромботической готовности в клинической практике: учебное пособие. Ч. 1. - Казань: КГМУ, 2017. - 35 с.
8. Ginsberg J. S., Greer I., Hirsh J. Use of antitrombotic agents during pregnancy // Chest. - 2001. - Vol.119, suppl.1. - P.122-131.

Рецензии:

24.02.2020, 10:25 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Статья полностью соответствует требованию журнала. Рекомендую к публикации!

5.03.2020, 18:53 Шихнебиев Даир Абдулкеримович
Рецензия: Шихнебиев Д.А. Статья посвящена актуальной теме, соответствует требованиям журнала. Рекомендую к печати.



Комментарии пользователей:

Оставить комментарий